hrvatski

Celijakija. Tropska sprue

Definicija. Celijakija ili glutenska enteropatija kronična je bolest proksimalnih dijelova tankoga crijeva čija su temeljna obilježja: trajna doživotna nepodnošljivost sastojaka pojedinih žitarica (pšenica, raž i ječam), poznatih pod skupnim nazivom gluten ; karakteristična histološka lezija sluznice tankoga crijeva s atrofijom crijevnih resica, hiperplazijom Lieberkühnovih kripta i povišenim brojem intraepitelnih limfocita ; izostavljanje glutena iz prehrane dovodi do potpune histološke i kliničke remisije, a ponovno uvođenje izaziva recidiv bolesti. Bolest se može klinički očitovati u bilo kojoj životnoj dobi, premda se najčešće javlja u prvim godinama života, nekoliko mjeseci nakon uvođenja u prehranu namirnica s glutenom. Epidemiologija. Prevalencija celijakije mnogo je viša negoli se dosad smatralo i kreće se od 1:150 do 1:300 stanovnika, što je čini jednom od najčešćih kroničnih bolesti, a stvarna je učestalost bolesti slična u različitim zemljama. Na jednog klinički prepoznatog bolesnika dolazi 3 do 7 neprepoznatih s atipičnom kliničkom slikom ili bez značajnih simptoma bolesti. Glede Hrvatske, pouzdani podaci o incidenciji i prevalenciji poznati su tek odnedavno, i to za Međimursku županiju, gdje kumulativna incidencija celijakije iznosi 1.9:1000 živorođene djece, a prevalencija u adolescenata iznosi 1:280. Patologija. Patološke promjene u celijakiji zahvaćaju isključivo sluznicu, ostavljajući ostale slojeve crijevne stijenke netaknutima. Promjene su locirane pretežito u duodenumu i u gornjim dijelovima tankoga crijeva, što je sukladno spoznaji o štetnom djelovanju nerazgrađenog glutena. Crijevne su resice skraćene i deformirane ili potpuno izravnane, a Liberkühnova kripta izduljena, uz povećani broj intraepitelnih limfocita, obično iznad 40 limfocita na 100 epitelnih stanica. Lamina proprija infiltrirana je plazma stanicama, eozinofilima, limfocitima i mastocitima. Tipični histološki nalaz u celijakiji opisuje se kao totalna ili subtotalna hiperplastična vilozna atrofija. Etiologija i patogeneza. Danas se čini da je nastanak celijakije posljedica interakcije okolišnih čimbenika - u prvom redu glutena, nasljedne dispozicije i povećane aktivnosti imunološkog sustava. Dispozicija za celijakiju najuže je povezana s HLA DQ2 heterodimerom, prisutnim u oko 90% bolesnika s glutenskom enteropatijom, koji kodiraju HLA-aleli DQA1*0501 i DQB1*0201. Gluten iz hrane supstrat je enzima tkivne transglutaminaze (tTG) koja mijenja strukturu glutena i veže se s njim u stabilni spoj koji u imunološkom pogledu funkcionira kao kompleks hapten-nosač. Klinička slika. Bolest se može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali je najčešća u prvih nekoliko godina života te u trećem i četvrtom desetljeću. Klasična i jasna klinička slika javlja se u malog broja oboljelih, posebno u odrasloj dobi, dok se ostali prezentiraju atipičnim simptomima, nejasnim povremenim smetnjama (tihe forme bolesti) ili nemaju nikakvih posebnih tegoba, kao što je to slučaj s naizgled zdravim članovima obitelji oboljeloga djeteta. Posebna je kategorija latentna glutenska enteropatija. Riječ je o bolesnicima koji su nedvojbeno imali normalnu histološku sliku crijevne sluznice na prehrani s glutenom, da bi se nakon određenoga vremena, često tijekom provokacije prehranom s mnogo žitnih proizvoda, na biopsiji našla atrofija resica koja se popravlja na bezglutensku dijetu. Kronični ili intermitetni proljev, meteorizam i gubitak tjelesne težine najčešći su simptomi klasične forme bolesti. U pojedinih bolesnika proljev izostaje, pa dominirajući simptom može biti kronična opstipacija. Kod atipičnih prezentacija bolesnici se mogu tužiti na dispeptične tegobe, recidivirajuće povraćanje i pojavu afti u usnoj šupljini. Na celijakiju valja misliti i pri nejasnom povišenju transaminaza, recidivirajućih pankreatitisa i pojave defekata na zubnoj caklini. Većina simptoma izvan probavnog sustava može se pripisati posljedicama malapsorpcije (niski rast, usporeno napredovanje), dok su drugi mogući odraz intolerancije glutena (dermatitis herpetiformis Düringom). Anemija se javlja u 20 - 40% bolesnika s celijakijom, posljedično poremećenoj apsorpciji željeza i folne kiseline. Koštane promjene, artritisi i artralgije mogu se javiti kao dio kliničke slike celijakije, ili kao jedini znakovi bolesti. Rahitis u djece, a osteomalacija i osteoporoza u odraslih pripisuju se malapsorpciji kalcija, magnezija i vitamina D. Depresija i iritabilnost najčešći su psihički poremećaji, a periferne neuropatije s parestezijama, mišićnom slabošću i ataksijom neurološke smetnje. Amenoreja, infertilnost i češći spontani pobačaji u žena, a hipogonadizam i infertilnost u muškaraca, također su opisani u bolesnika s celijakijom. Dijagnostika. Određivanje serumskih protutijela rabi se u probiru bolesnika za biopsiju sluznice tankoga crijeva i praćenju pridržavanja bezglutenske prehrane. Određuju se IgG i IgA antiglijadinska protutijela, endomizijska protutijela i protutijela na tkivnu transglutaminazu. Endomizijska protutijela i antitijela na tkivnu transglutaminazu su autoantitijela visoke specifičnosti, ali ona ne isključuju postojanje celijakije. S obzirom da je 2 - 3% bolesnika s celijakijom istodobno je prisutan i prirođeni nedostatak IgA, u bolesnika koji imaju visoka IgG protutijela, a negativna IgA protutijela uvijek je uputno odrediti ukupni IgA u serumu. Biopsija sluznice tankog crijeva još je nezamjenljiva pretraga u dijagnostici glutenske enteropatije. Uzimaju se dva do tri uzorka sluznice iz distalnog dijela dvanaesnika ili početnog jejunuma, tijekom endoskopske pretrage ili peroralnom sukcijskom biopsijom. Na osnovi tipične biopsije i dobroga kliničkog odgovora na bezglutensku prehranu postavlja se dijagnoza celijakije, koju dodatno učvršćuje nalaz pozitivnih endomizijskih protutijela. U pojedinih se bolesnika preporuča učiniti rebiopsiju nakon najmanje dvije godine bezglutenske prehrane, a ako je taj nalaz uredan, opteretiti ih tijekom 4 - 6 mjeseci glutenom i tada ponoviti biopsiju. Taj bitno dulji dijagnostički postupak preporučuje se u bolesnika s nepotpunim histološkim nalazom i negativnim endomizijskim protutijelima (uz uredan serumski IgA), dvojbenim kliničkim odgovorom na strogu bezglutensku prehranu i djeci do dvije godine života. Komplikacije. Učestalost malignih bolesti povišena je u bolesnika s celijakijom i prema različitim autorima iznosi od 3% do 11%. Najčešći su maligni non-Hodgkinov limfom tankoga crijeva, karcinom jednjaka i karcinom ždrijela. Češći je i adenokarcinom tankoga crijeva i neke druge zloćudne bolesti. Patofiziološka podloga maligne alteracije nije razjašnjena, no čini se da maligni limfom tankoga crijeva nastaje iz sluzničnih citotoksičnih limfocita T koji zbog stalne upalne stimulacije klonalno proliferiraju i prelaze ponajprije u niskomaligni, a potom u visokomaligni limfom. Dosljedna provedba bezglutenske prehrane smanjuje rizik od malignih promjena i nakon 5 godina stroge dijete njihova učestalost u bolesnika s celijakijom više se ne razlikuje od one u općoj populaciji. U komplikacije, osim malignih bolesti, još se ubrajaju ulcerozni jejunoileitis te kolagena i refrakterna celijakija. Pod nazivom asociranih bolesti razumijevaju se poremećaji koji se udruženo s celijakijom javljaju češće negoli se to očekuje na temelju njihove prevalencije u općoj populaciji. U bolesnika s prirođenim deficitom imunoglobulina A učestalost je celijakije 10 puta viša od očekivane, a u trisomiji 21 (Sy. Down) 16 puta. Od autoimunosnih bolesti, udruženo s celijakijom najčešće se javljaju o inzulinu ovisni dijabetes melitus, autoimuni tireoiditisi i Sjögrenov sindrom. Terapija i prognoza. Budući da je celijakija doživotni poremećaj koji se javlja samo u prisutnosti glutena u hrani, jedina je terapija stroga doživotna bezglutenska prehrana. U osnovi to znači izbjegavati sve proizvode koji sadrže pšenicu, raž i ječam. Rezultati vrlo recentnih prospektivnih istraživanja nisu potvrdili štetnost zobi, no za konačnu preporuku valja pričekati još neko vrijeme. Premda se na prvi pogled čini da bezglutensku prehranu nije teško provoditi, bolesnici se ponekad susreću s gotovo nepremostivim poteškoćama. Za većinu gotovih proizvoda nije moguće saznati sadrže li gluten ili ne. Pšenično se brašno često rabi kao vehikul koji se dodaje u salate, začine, suhomesnate proizvode i konzervirana jela. Budući da je riječ o malim količinama, proizvođači je prema zakonskoj legislativi nisu dužni isticati na ambalaži u specifikacijama sadržaja. Uz bezglutensku prehranu, mnogi bolesnici, a posebno oni s klasičnom slikom malapsorpcijskog sindroma, zahtijevaju dodatnu terapiju vitaminima i mineralima. Prema simptomima bolesti i rezultatima pretraga treba dodavati željezo, folnu kiselinu, vitamin K, kalcij, magnezij i vitamin D, ili vitamine B-skupine. Bolesnici s teškim poremećajem općega stanja ponekad zahtijevaju višednevnu parenteralnu korekciju acido-baznih i elektrolitnih poremećaja, a korisnom se pokazala i kratkotrajna peororalna primjena kortikosteroida. Prognoza je celijakije, ako se na vrijeme započne bezglutenska prehrana, odlična i većina bolesnika umire od uzroka koji se ne mogu povezati s glutenskom enteropatijom. Većinu komplikacija, poput malignih bolesti, neuroloških i koštanih poremećaja moguće je prevenirati pravodobnim otkrivanjem i doživotnim pridržavanjem stroge bezglutenske prehrane.

celijakija, etiologija, klinička slika, komplikacije, tropska sprue

nije evidentirano