hrvatski

Bezboni porod

Prema deklaraciji Svjetske Zdravstvene organizacije (WHO) iz 2001. godine svaka žena ima pravo na bezbolan porod kao i na odbijanje sedacije ako želi aktivno sudjelovati u vođenju i dovršenju svoga poroda. Ovisno o stupanju socijalno-ekonomske razvijenosti pojedinih zemalja i pripadajuće zdravstvene zaštite, ovu je težnju realno ostvariti tek u većoj ili manjoj mjeri. Prema prikupljenim podacima F. Reynolds1, u SAD-u je 1997. godine vaginalni porod dovršen kod 30-60 % žena jednom od tehnika regionalne analgezije. U većini Europskih zemalja ipak prevladava primjena epiduralne analgezije: 1996. u Italiji sa 52%, Francuskoj 48%, u Njemačkoj 43% učestalosti dok je 1997. godine ona u Švedskoj bila 28%, a u Finskoj 27%. Izuzetak čini Švicarska gdje je 1996. godine 10-15% žena obuhvaćeno epiduralnom i 20% kombinirano spinalo-epiduralnom analgezijom (CSE). Veliki rasap učestalosti primjene epiduralne analgezije koji je zabilježen u Chileu 1999. godine (4-95%) uvetovalo je i mjesto dovršenja poroda. U državnim bolnicama, sa prosječnim većim brojem poroda godišnje je učestalost epiduralne analgezije bila niža u usporedbi sa privatnim klinikama. Porođajna bol uzrokuje niz stresnih odgovora organizma vidljivih u kardiovaskular-nim (hipertenzija, tahikardija, povišenje perifernog žilnog otpora, ukupnog udarnog volumena srca), respiracijskim (hiperventilacija, hipokapnija, respiracijska alkaloza ), neuroendokrinim (stimulacija simpato-adrenalnog sistema uz povećanu produkciju kateholamina, adreno-kortikotropnih hormona, kortizola, antidiuretskog hormona, renina i angiotenzina II, ß-endorfina, ß-lipotropina i dr.) metaboličkim (povećana potreba za potrošnjom i utilizacijom kisika, laktička acidoza, hiperglikemija, lipoliza), gastrointestinalnim (odgođeno pražnjenje želuca), uterinim (nekordinirane kontrakcije materišta) uteroplacentarnim (redukcija uteroplacentarnog protoka krvi), fetalnim (fetalna acidoza) i psihološkim učincima (trpljenje, patnja, strah majke). Analgezija tijekom poroda je danas prihvaćena kao integralni i neizostavni dio procesa rađanja. Moguće je primjeniti nefarmakološke i farmakološke metode analgezije. Nefarmakološke metode (edukacija trudnica uz primjenu tehnika relaksacije, kupke, transkutana stimulacija živaca (TENS), tehnika mobilnosti rodilje tijekom poroda, kontinuirana potpora rodilje sa strane supruga odnosno izvođenje poroda u kući rodilje, akupunktura i sl. mogu olakšati porod, ali u konačinici nisu dostatne tehnike u ublažavanju, ili potpunom uklanjanju porođajne boli kao što su to farmakološke metode (sistemska primjena opioida: petidin, norpetidin ; inhalacijskih agenasa: dušični oksid sa kisikom (50% O2:50% NO2) ili još u kombinaciji sa 0.2% isofluranom te regionalna analgezija). Od svih raspoloživih tehnika analgezije koji se primjenjuju tijekom poroda regionalna analgezija je nedvojbeno najučinkovitija te predstavlja metodu izbora u obstetriciji XXI stoljeća. Alagetski učinak tijekom ove tehnike smanjuje ukupan simpato-renalni odgovor na porođajnu bol. Time osigurava veću kardiocirkulatornu stabilnost majke, bolju uteroplacentar-nu perfuziju ploda i manju fetalnu patnju. Također sprečava hiperventilaciju majke tijekom trudova i hipokapnijom induciranu vazokonstrikciju. Smanjeni rad disanja štedi potrošnju kisika majke, smanjujući na taj način i rizik nastanka laktičke acidoze. Najznačajnija dobrobit regionalne analgezije u porođaju tijekom normalne trudnoće je otklanjanje porođajne patnje u majke dok u rizičnoj trudnoći uz to osigurava i sigurniji ishod kako za majku tako i za dijete. Majci ujedno omogućuje budno stanje i aktivan doživljaj poroda te uspostavu prvog kontakta sa tek porođenim djetetom. Ako se pravovremeno indicira i aplicira, regionalna analgezija ne utječe na progresiju prve faze poroda. Izvedena tehnički ispravno i stručno ne predstavlja izvor komplikacija niti za majku niti za dijete. Bezbolan porod rodničkim putem najčešće započinje kao regionalna analgezija.U slučaju nužnosti dovršenja poroda carskim rezom analgezija se vrlo jednostavno uz aplikaciju aneseteika i analgetika preko već postavljenoga katetera nadograđuje u regionalnu anesteziju koja omogućuje relaksaciju muskulature i nesmetani rad obstetričaru. Postoperacijsko zbrinjavanje boli se po dovršenom carskom rezu može dalje nastaviti regionalnom analgezijom kroz prvih 12-24 sata. Regionalna analgezija se tijekom porođaja može postići tehnikom kontinuirane epiduralne, kombinirane spinalno-epiduralne ili spinalne analgezije. Epiduralna analgezija se do 1960. godine izvodila sporadično. Lidokain u kombinaciji sa epinefrinom osiguravao je tek kratkotrajni analgetski učinak. Uz tahifilaksiju i motorni blok, primjećena je i sistemska toksičnost kod majke i djeteta. Otkriće bupivakaina je u kasnim 60-tim godinama stvorilo bazu za razvoj suvremene epiduralne analgezije u porodiljstvu. Razvitkom intermitentne tehnike bolus dozama ranih 70.-tih uz primjenu nižih koncentracija bupivakaina (0.25%, 0.125%) sve više se teži očuvanju motorne funkcije uz postignutu analgeziju. Međutim, zadovoljavajuća analgezija uz minimalizaciju motorne blokade postignuta je tek tijekom 80-tih godina primjenom 2 μ g/ml fentanila u kombinaciji sa 0.125% bupivakainom uz kontinuiranu infuziju od 8-10 ml/h 3. Kombinirana spinalno-epiduralna analgezija (CSE) tzv. “ Mobile epidural” razvija se 90.-tih godina primjenom jednokratne niske intratekalne doze anestetika i analgetika (npr.2.5 mg bupivakaina i 10 ug sufentanila ili 25 ug fentanila) uz podržavanje analgezije epiduralnim pristupom 4 5 6 . Potpuni anagetski učinak se na ovaj način postiže unutar 10-15 minuta. U 10% trudnica nastali motorni blok ostaje prisutan unutar sat vremena nakon čega se majka može kraće kretati, sjediti ili zauzeti njoj najudobniji položaj. Usprkos razvoju minimalno invazivne tehnologije i neurofarmakologije CSE ostaje indicirana za nastupajući brzo progresivni porod kod kojega standardna epiduralna tehnika najčešće ne kupira bol u potpunosti. Postpunkcijske glavobolje sa učestalosti od 1%, upala moždanih ovojnica, visoki subarahnoidalni blok uz manje ili više izražene negativne učinke intratekalno primjenjenih opioida (depresija disanja, pruritus, hipotenzija, rezistentna fetalna bradikardija) čine najčešće opisane komplikacije ove tehnike 8 9 . Spinalna analgezija se u porođaju koristi vrlo rijetko. Indikacija se postavlja u slučaju kada druga regionalna tehnika analgezije nije moguća (stanja nakon kirurške korekcije skolioze, kongenitalne deformacije) ili pak u visokorizičnih bolesnica sa prisutnom srčanom ili respiracijskom insuficijencijom. Od svih spomenutih tehnika je najinvazivnija te otvara veću mogućnost nastanku mogućih komplikacija. Tehnika podržavanja analgezije tijekom poroda može biti u vidu pojedinačnih bolus doza (« ; ; ; Top-up» ; ; ; ), kontinuirane infuzije ili može biti kontrolirana sa strane trudnice (Patient -controlled epidural analgesia, PCEA). Kontinuirana infuzija u odnosu na « ; ; ; Top-up» ; ; ; tehniku omogućuje stabilniju analgeziju uz odsustvo visokih plikova plazmatske koncentracije lokalnog anestetika te doprinosi stabilnijoj simpatičkoj blokadi uz smanjenu incidenciju majčine hipotenzije. Komplikacije regionalne anestezije mogu biti neposredne ili odgođene. Najčešće opisivane su neočekivani visoki spinalni blok (0.073%), postpunkcijske glavobolje (0.8-2.7%), reakcije na lokalni anestetik (sistemska toksičnost, alergija, anafilaksija), autoimuna disfunkcija kao zastoj srca, bradiaritmije (2-13%) hipotenzija (4-28%), Hornero-ov sindrom (0.5-4%), intravaskularna aplikacija lokalnog anestetika (1%), parestezije, drhtavica, hipertermija i dr. Evaluacija trudnica je prije odluke o odabiru regionalne analgezije za porođaj u domeni specijaliste anesteziologa. Obuhvaća preanesteziološki pregled sa anamnezom (dob, paritet, raniji način dovršenja poroda, povišeni krvni tlak ili šećer tijekom trudnoće, poznate komplikacije u ranijim trudnoćama i sl), kliničkim statusom (općim te posljednjim ginekološkim nalazom), laboratorijske pretrage (trombociti sa koagulacijom, krvna grupa). Budućoj majci nužno je dati sva potrebna objašnjenja kao i upozorenja o mogućim iako rijetkim popratnim komplikacijama. Regionalnoj analgeziji za porod moguće je pristupiti tek uz jasan i dobrovoljan pismeni pristanak trudnice po obavljenom razgovoru. Regionalna analgezije može utjecati na produženje trajanja porođaja kao i biti uzrok njegovim češćim instrumentalnim dovršenjima. Regionalnom analgezijom smanjuje se uteroplacentarni transfer lijekova, poboljšava uteroplacentarni protok krvi što u konačnici rezultira boljim acido-baznim statusom djeteta i višim APGAR skorom po rođenju. Obstetričke indikacije za vođenje bezbolnog poroda uključuju početnu naznaku ugroženost ploda, smanjeni uteroplacentarni protok krvi kod pojedinih patoloških stanja u trudnoći (npr. pre-eclampsija), iscrpljenost i nekooperabinost trudnice te sistemske bolesti majke: kardijalne (insuficijencija srčanih valvula sa regurgitacijom, insuficijencija lijevog ventrikla, ishemička bolest srca), bolesti pluća (astma, cistička fibroza, kongenitalna skolioza, restriktivne bolesti pluća), neurološke bolesti (epilepsija, multipla skleroza, cerebralna hemoragija, arteriovenozne malformacije), maligna hiperpireksij, AIDS, HIV, ovisnost o opijatima, pretilost i dr. Relativna kontraindikacija sa strane obstetričara uključuje njegovu neodlučnost ili nevoljkost za ovu vrstu analgezije, brzu progresiju poroda, ili porod koji zahtjeva trenutačnu anesteziju, cefalopelvična disproporcija te sistemske bolesti majke: primarna plućna hipertenzija, aortalna stenoza, obstruktivna kardiomiopatija uz prisustvo hipoksije, acidoze i hiperkapnije, multipla skleroza, spina bifida, . Apsolutne kontraindikacije za primjenu regionalne analgezije obuhvaćaju odbijanje majke ili njezin strah iz bilo kojeg razloga, nužnost hitnog dovršenja poroda, infekcija mjesta punkcije ili epiduralnog prostora, poremećaji koagulacije općenito ili pak specifično vezani uz trudnoću te vitalno ugrožavajuća stanja majke ili fetusa (abrupcija placente, placenta akreta, hemoragični šok, HELLP sindrom, eklampsija, hipovolemija, dehidracija, malnutricija). Zaključno možemo reći da je cilj suvremene obstetričke analgeije u porodu primjena minimalno invazivne tehnike uz selekcionirani odabir intratekalno primjenjivanih anestetika i analgetika ovisno o statusu trudnice koji će omogućiti dobru analgeziju bez neželjene motorne paralize sa što manje popratnih komplikacija.

epiduralna analgezija; spinalna analgezija; porod

nije evidentirano