hrvatski

Prevencija moždanog udara-rezultati novijih kliničkih studija

S obzirom da postoje različiti rezultati o učinku antihipertenzivnih lijekova na incidenciju moždanih udara, u posljednjih nekoliko godina provedene su (i još su u tijeku) brojne studije koje ispituju učinak pojedinih skupina antihipertenzivnih lijekova, njihove kombinacije te mogući učinak i na arterijsku stijenku. U posljednje vrijeme puno pažnje se posvećuje rezultatima studija u kojima se ispitivao učinak lijekova iz skupine ACE inhibitora. Prva takva studija bila je HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) gdje se pokazalo da uz ramipril snižavanje sistoličkog tlaka za samo 3.3 mm Hg i dijastoličkog za 1.4 mm Hg dovodi do relativne redukcije moždanog udara za 32% i 20% srčanog infarkta u odnosu na grupu koja je primala placebo. Visoki postotak redukcije cerebrovaskularnih inicidenata u odnosu na prijašnje studije gdje je taj pototak značajno nži, objasnio se mogućom nezavisnom, dodatnom ulogom ramiprila, osim samog djelovanja na snižavanje tlaka. Druga studija LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) nije pokazala razliku u utjecaju na snižavanje krvnog tlaka između losartana i lijeka u komparaciji atenolola. Tijekom perioda praćenja od 4.8 godina, zamijećeno je 25% sniženje relativnog rizika za moždani udar u grupi bolesnika koji su bili na losartanu ; a također je zabilježeno i smanjenje incidencije novootkrivenog dijabetes melitusa u grupi losartana. Ovi rezultati pokazuju da losartan ima druge povoljne učinke osim same regulacije hipertentzije. Treća studija je bila SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) u kojoj su randomizirani pacijenti s blagom hipertenzijom (grupa koja je najčešće bez terapije) a uzimali su candesartan ili placebo. Grupa koja je uzimala candesartan imala je 11% smanjenje rizika od moždanog udara, infarkta miokarda ili smrti i 20% smanjenje novonastalog dijabetes melitusa. Rezultati HOPE, LIFE i SCOPE studija sugeriraju da lijekovi iz skupine ACE inhibitora pored učinka na snižavanje krvnog tlaka imaju i drugu protektivnu ulogu, kao npr. redukcija novonastalog dijabetes melitusa. Ova pretpostavka se međutim mora još dokazati u ciljanim, specijalno dizajniranim kliničkim studijama. Rezultati VALUE studije (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluatin trial) u kojoj se uspoređuje učinak valsartana (ACE inhibitora) i amlodipina (blokator kalcijevih kanala) još nisu gotovi. U PROGRESS studiji (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) randomizirani su pacijenti koji su preboljeli moždani udar ili TIA-u u grupu koja je primala perindopril, periondopril i indapamid ili grupu koja je primala placebo. Krvni tlak je prosječno smanjen 9/4 mm Hg a rezultiralo je 28% smanjenjem relativnog rizika za moždani udar (ishemijski i hemoragijski) kod bolesnika sa i bez hipertenzije kao i kod bolesnika sa i bez dijabetes melitusa. Najveći povoljni učinak zabilježen je u grupi koja je primala perindopril i indapamid gdje je redukcija tlaka bila prosječno 12/5 mm Hg. ALLHAT studija komparirala je učinak diuretika (tiazidi), blokatora kalcijevih kanala i ACE inhibitora. Diuretici su se pokazali superiorniji u preveniranju većih kardiovaskularnih incidenata, a s obzirom da su najjeftiniji, zaključak je da se oni trebaju prvi upotrijebiti u antihipertenzivnoj terapiji. Studije o antihipertenzivnoj terapiji uglavnom procjenjuju učestalost kardiovaskularnih incidenata kao mjeru uspješnosti terapije, ali ne daju podatke o utjecaju na aterosklerotski proces na samim krvnim žilama. Napredovanje ateroskleroze može se vrlo jednostavnoprocijeniti mjerenjem debljine intime i medije (tzv. intima media thickness, IMT) na stijenci karotidne arterije pomoću ultrazvuka. Jedna od studija koja je uzela u obzir i učinak lijekova na stijenku arterije je ELSA ; gdje je uspoređivan lacidipin (antagonist kalcijevih kanala) i atenolola (beta blokator). Studija je bila prospektivna, randomizirana, dvostruko slijepa, primarni cilj je bio učinak ovih lijekova na IMT. Nakon četverogodišnjeg praćenja, značajno smanjenje IMT ustanovljeno je u grupi bolesnika na lacidipinu a broj bolesnika kod kojih je došlo do povećanja aterosklerotskih plakova bio je manji. Učestalost kardiovaskularnih incidenata kao i sniženje krvnog tlaka bilo je podjednako u obje skupine. Antiagregacijska terapija je lijek izbora u sekundarnoj prevenciji moždanog udara, tranzitornih ishemijskih ataka i srčanog infarkta. CURE studija je bila prospektivna studija (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) koja je pokazala povoljan učinak kod bolesnika s akutnim koronarnim sindromom na incidenciju velikih vaskularnih incidenata a koji su pored terapije ASK uzimali i clopidogrel ; međutim, rizik krvarenja bio je povećan u toj grupi. CAPRIE studija (clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischmeic events study) pokazala je superiornost clopidogrela u smanjenu incidencije moždanog udara i srčanog infarkta, relativno smanjenje rizika u korist clopidogrela je bilo 8.7%. Metaanaliza studija koje su ispitivale antiagregacijski učinak je pokazala da se ukupni broj vaskularnih incidenata smanjuje za jednu četvrtinu (ne-fatalni infarkt miokarda za 1/3, moždani udar za &frac14 ; ). Dnevne doze između 75 i 150 mg su jednako djelotvorne kao i veće doze (325 mg) kod dugotrajne upotrebe. Clopidogrel je odlična alternativna terapija ASK kod pacijenata kojima je ASK kontraindiciran. Apsolutna korist od antiagregacijske terapije u ovoj grupi pacijenata premašuje apsolutni rizik od eventualnog krvarenja. Istraživanja pokazuju da se gotovo trećina srčanih i moždanih udara može spriječiti kod ljudi s rizikom od vaskularnih bolesti ako uzimaju antilipemike (statine), to se odnosi i na grupu pacijenata kod kojih je zabilježeno tek blaže povišenje kolesterola u krvi. Studija HPS (Heart Protection Study) uključila je u ispitivanje grupe pacijenata kod kojih je bilo malo izravnih dokaza o potencijalnoj koristi od uzimanja statina (dijabetičari, starije osobe, osobe s normalnim vrijednostima kolesterola). Pacijenti su dobivali 40 mg simvastatina ili placebo a praćeni su prosječno 5 godina ; rezultat je bio smanjenje &laquo ; velikih vaskularnih događaja&raquo ; za barem jednu trećinu a smanjena je i potreba za hospitalizacijom bolesnika zbog pogoršanja angine. ASCOTT-LLA studija (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm) je pokazala da atorvastatin značajno smanjuje rizik od velikih vaskularnih incidenata i u grupi hipertoničnih pacijenata koji su imali blago povišene koncentracije kolesterola za razliku od grupe koja je primala samo antihipertenzivnu terapiju i placebo. ASAP studija (Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolemia) je uspoređivala učinak između pojedinih statina: prospektivno praćenje IMT u karotidnim arterijama tijekom 2 godine pokazalo je da se kod osoba koje su uzimale atorvastatin IMT značajno smanjila za razliku od onih iz grupe koji su uzimali simvastatin. Studije koje su ispitivale učinak antioksidanata nisu se pokazale pozitivnim ; unutar HPS studije, grupa pacijenata je uzimala vitamin E, vitamin C i beta karoten a druga grupa placebo. Nakon razdoblja praćenja od 5 godina, mortalitet i morbiditet od vaskularnih incidenata nije se značajno razlikovao među grupama. Današnje smjernice za prevenciju moždanog udara su sve &laquo ; agresivnije&raquo ; , međutim uzimajući u obzir &laquo ; evidence based medicine&raquo ; ili &laquo ; medicinu temeljenu na dokazima&raquo ; imamo upravo dokaze zašto moramo &laquo ; agresivno&raquo ; propisivati antihipertenzivnu, antiagregacijsku i antilipemijsku terapiju. Literatura 1. PROGRESS collaborative group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001 ; 358:1033-1041. 2. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000 ; 342:145-153. 3. Dahlőf B, Ibesen H, Kristiansson K. et al for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002 ; 359:995-1003. 4. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevnet Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitro or calcium channel blocker vs diuretic:The The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevnet Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002 ; 288:2981-97. 5. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of Clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. .N Engl J Med 2001 ; 345:494-502. 6. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20, 536 high-risk individuals. A randomized placebo controlled trial. Lancet 2002 ; 360:7-22. 7. Smilde TJ, Wissen S et al. Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolemia (ASAP): a prospective, randomized, double-blind trial. Lancet 2001 ; 357:577-81. 8. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002 ; 360:23-33. 9. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002 ; 324:71-86. 10. Sever P, Dahlőf B, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin inhypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOTT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003 ; 361:1149-58.

prevencija; moždani udar

nije evidentirano