hrvatski

Otvoreni foramen ovale (patent foramen ovale-PFO)-čimbenik rizika za moždani udar

Vrste moždanog udara prema TOAST klasifikaciji dijelimo u lakunarne, trombotske (velike krvne žile), embolijske te kriptogene. Embolijski moždani udari imaju 2 velika izvora: karotidne arterije i srce.Od nedavno su predmetom rasprave &#8220; novi&#8221; embolijski izvori: aterom luka aorte, otvoreni foramen ovale koji je u pojedinim slučajevima udružen s aneurizmom atrijskog septuma. Kriptogeni moždani udar se osobito često nalazi kod osoba mlađe dobi, upravo u toj dobnoj skupini nađena je visoka prevalencija PFO. Prvi opis PFO dao je još davne 1564.g. Botali, a 1877 g.g Cohnheim je prvi doveo u vezu PFO i paradoksalnu embolizaciju koja objašnjava kriptogeni moždani udar u dijela bolesnika, osobito mlađih. Prevalencija otvorenog foramen ovale u općoj populaciji je 22-34.4% ; 27% populacije ima PFO manji od 0.6 cm promjera, dok veći od 1 cm ima oko 6% populacije. Incidencija PFO je otprilike ista među raznim rasnim skupinama, međutim, u bijelaca i hispanaca prevalira veći PFO za razliku od crnačke populacije. Udruženi PFO i ASA nalazi se u 50-89% slučajeva. Do paradoksalne embolizacije dolazi u slučajevima postojanja hiperkoagulabilnog stanja, duboke venske tromboze (DVT) u području zdjelice ili donjih ekstremiteta. U svega 10% bolesnika s moždanim udarom se ustanovi DVT unutar 24 sata kada se treba tražiti njezino eventualno postojanje (kasnije DVT može biti posljedica zbivanja zbog samog moždanog udara). Postotak je nizak s obzirom da je za moždani udar dovoljan embolus promjera 1-2 mm, a metode dijagnosticiranja DVT nisu uvijek raspoložive. Postojanje PFO se povezuje i s rijetkim sindromom platypnea-ortodeoxia, kod bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti i visokim plućnim vaskularnim otporom, zatim kod dekompresijske bolesti &#8211; u 2/3 ronioca s neobjašnjivom dekompresijskom bolesti dijagnosticirano je postojanje PFO te se smatra da se rizik za razvoj dekompresijske bolesti povećava 2.5-4.5 puta kod osoba s PFO. Postojanje PFO ustanovljeno je i kod 55% osoba s tranzitornom globalnom amnezijom (TGA) gdje se dovode u vezu aktivnosti slične Valsalva manevru koje prethode TGA kao i hipoperfuzija dubokih limbičkih struktura i zahvaćenost stražnje moždane cirkulacije. Usprkos nekim studijama, mora se naglasiti da postojanje PFO nije povezano s većim rizikom za endokarditis. Identificirana su 2 čimbenika koji potencijalno povisuju rizik za moždani udar ili recidiv: veličina PFO &#8211; procjenjuje se da osobe s PFO većim od 4 mm imaju viši rizik za moždani udar od osoba kod kojih je PFO < 2 mm promjera. Drugim čimbenikom se smatra udruženost PFO i ASA- recidiv kroz 4 godine kod osoba s izoliranim PFO je izmeđi 1.9-5.6% dok je kod udruženog PFO i ASA recidiv 19.2%. U posljednjih nekoliko godina istražuje se povezanost PFO i migrene, osobito migrene s aurom. Zamijećeno je da se PFO može okriti u značajno većem broju kod bolesnika koji imaju napadaje migrene s aurom, a kod tih bolesnika zamijećena je i povećana incidencija moždanog udara. Također se zamijetilo da su neki ronioci imali povećan broj napadaja migrenskih glavobolja nakon ronjenja. Stoga se u epidemiološkim studijama u posljednje vrijeme nastoji utvrditi eventualni patomehanizam odnosno povezanost migrene s aurom, moždanog udara i postojanja PFO. Dijagnosticiranje PFO se radi pomoću transtorakalne ehokardiografije (TTE), transezofagealne ehokardiografije (TEE) te u novije vrijeme transkranijskog doplera (TCD). Metodom TEE se otprilike 3 puta više otkrivaju potencijalni izvori embolusa, TEE je superioranija za otkrivanje tromba u lijevom atriju, valvularnih vegetacija, plakova u luku aorte, PFO, spontanog echo kontrasta. Premda se TTE odnosno TEE smatra &#8220; zlatnim standardom&#8221; za otkrivanje PFO, TCD se pokazao kao visoko senzitivan i specifičan u otkrivanju desno lijevog shunta. Obje metode se provode u bazalnim uvjetima i za vrijeme odnosno nakon Valsalva manevra kojim se povećava senzitivnost. Kao kontrastno sredstvo se može upotrijebiti Echovist, međutim, u standardnoj upotrebi se raširila metoda injiciranja agitirane fizološke otopine u kubitalnu venu. Kod TEE prisutnost PFO je potvrđena ako se mjehurići vide unutar 3 kardijalna ciklusa nakon injiciranja kontrasta. Transkranijski dopler kao metoda detekcije PFO se unazad nekoliko godina sve više koristi s obzirom da je neinvazivna, jednostavije se izvodi, komfornija je za pacijenta s obzirom da se Valsalva manevar lakše izvodi nego za vrijeme TEE ; ograničenje metode je insufijencija temporalnih prozora. Kao metoda za procjenu veličine PFO predložena je klasifikacija prema broju mjehurića (embolijskih signala-ES) koji se pojave prilikom monitoriranja srednje moždane arterije a nakon injiciranja agitirane fiziološke otopine: 0 mjehurića odnosno embolijskih signala- negativan rezultat, 1-10 ES (1-20 ako je monitoring bilateralan), > 10 (>20) &#8220; bez zavjese&#8221; i &#8220; zavjesa&#8221; odnosno postojanje mnoštva ES gdje se pojedinačne ES ne mogu identificirati. Ne zna se međutim koliki je minimalan broj ES klinički značajan, to ovisi o interindividualnim razlikama u hemodinamici. Utvrđeno je međutim, da je postojanje &#8220; zavjese&#8221; povezano s kriptogenim moždanim udarom u brojnim slučajevima. Ovisno o nalazima TEE i/ili TCD-a, bolesnici se mogu podijeliti u 3 grupe: 1) PFO nije utvrđen, etiologija moždanog udara je druga, još neutvrđena 2) PFO je utvrđen, ali moguća je još druga neprepoznata etiologija 3) PFO je utvrđen i vjerojatan je uzrok moždanog udara Navedene grupe je potrebno razlikovati s obzirom da će o tome uvelike ovisiti i terapija. Terapija kod osoba s utvrđenim PFO se dijeli u 2 grupe: konzervativna i kirurška. Konzervativna terapija uključuje antiagregacijske i antikoagulatne lijekove, doze međutim nisu jasno usaglašene. Kirurški pristup uključuje klasično zatvaranje, a u novije vrijeme se zatvaranje PFO provodi transkateterizacijski što je danas široko prihvaćena metoda s obzirom na minimalni morbiditet i mortalitet. U današnjem pristupu bolesnika s dijagnosticiranim PFO još nisu usaglašeni odgovori na slijedeća pitanja: da li je potrebna terapija kod asimptomatskih bolesnika, koja je optimalna terapija kod simptomatskih bolesnika, te koje je optimalno vrijeme za zatvaranje otvorenog foramen ovale.

otvoreni foramen ovale; moždani udar

nije evidentirano