hrvatski

Novosti u liječenju parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest je idiopatski, sporo progredirajući poremećaj središnjeg živčanog sustava koji obilježava sporost i siromaštvo pokreta (bradikineza) udružena s još barem jednim od slijedećih simptoma: povišen tonjus (rigor) mišića, tremor u mirovanju i nestabilnost u održavanju položaja tijela. U početku simptomi su često asimetrični, a bolesnici vrlo dobro reagiraju na terapiju levodopom. Bolest zahvaća oko 1% pučanstva starijeg od 65 godina. Temelj bolesti je propadanje dopaminergičnih neurona u pars compacta substantiae nigre i posljedična hipoaktivnost dopaminergičnog sustava. Nakon propadanja >50% dopaminergičkih neurona u pars compacta substantiae nigre pojavljuju se prvi simptomi. Glavni biokemijski poremećaj Parkinsonove bolesti je hipoaktivnost dopaminergičnog sustava, odnosno smanjenje razine dopamina u nigrostrijatalnom sustavu. Cilj liječenja Parkinsonove bolesti je postići kontinuiranu stimulaciju dopaminergičnih receptora nigrostrijatalnog sustava. Stoga se u liječenju Parkinsonove bolesti pokušava: nadomjestiti dopamin primjenom prekursora dopamina – levodopa (dopamin ne prolazi kroz hematoencefalnu barijeru, za razliku od levodope koja je prolazi) s inhibitorima periferne dopa dekarboksilaze (karbidopa ili benzerazid) blokirati razgradnju dopamina – primjenom inhibitora enzima koju razgrađuju dopamin (monoamino oksidaza tipa B (MAO-B) - selegilin, katehol-O-metiltransferaza (COMT) - entakapon direktno stimulirati dopaminergične receptore – bromokriptin, pramipeksol, ropinirol povećati aktirnost kolinerričnog sustava primjenom antikolinergika – biperidin primjenom amantadima inhibirati NMDA receptore? U terapiji Parkinsonove bolesti primjenjuju se: levodopa s inhibitorima periferne dopa dekarboksilaze: levodopa + karbidopa (Sinemet, Nakom) levodopa + benzerazid (Madopar) COMT inhibitor (Comtan) MAO-B inhibitor (Niar) dopaminergički agonisti bromokriptin (Bromergon) pramipeksol (Mirapexin) ropinirol (Requip) amantadin (nije dostupan u Hrvatskoj) antikolinergički lijekovi biperidin (Akineton) Levodopa, metabolički prekursor dopamina koji prolazi hematoencefalnu barijeru, najučinkovitiji je lijek za Parkinsonovu bolest i &laquo ; zlatni standard&raquo ; terapije. Može imati i dijagnostički značaj: ako bolesnik ne reagira barem u početku bolesti na levodopu, tada vrlo vjerovatno ne boluje od Parkinsonove bolesti. Međutim, dugotrajnom primjenom levodope pojavljuju se komplikacije: diskinezije i fluktuacije u motoričkom odgovoru. Postoje i indicije da dugotrajna primjena levodope može dovesti do oksidativnog stresa povećavanjem oksidacije glutationa, peroksidacijom lipida, povećanim stvaranjem hidroksilnih radikala i disfunkcijom respiratornog lanca u mitohondrijima. Za oksidativn stres se pretpostavlja da bi mogao dovoditi do progresije propadanja dopaminergičnih neurona što bi moglo ubrzavati napredovanje Parkinsonove bolesti i biti odgovorno za komplikacije dugotrajne priomjene levodope. Stoga preparate levodope treba primjenjivati prema principu: low&slow, but go. U Hrvatskoj su dostupni preparati levodope s karbidopom i levodope s benzerazidom, u klasičnom obliku i u pripravcima sa sporim, postupnim, kontroliranim otpuštanjem. Dopaminergički (DA) agonisti se u zadnje vrijeme sve više propisuju, kako u početnim, tako i u uznapredovalim fazama bolesti jer se pokazalo da bi mogli odgoditi početak primjene levodope, odgoditi i ublažiti diskineziju i motoričke fluktuacije koje su posljedica primjene levodope, a postoje indicije i o neuroprotektivnom učinku DA agonista. U studiji CALMPD pokazano je da su bolesnici koji su uzimali pramipeksol imali manje značajno smanjenje propadanja dopaminergičnih neurona mjereno SPECT-om u usporedbi s bolesnicima koji su uzimali levodopu. Također, u studiji REALPET pokazano je da su bolesnici koji su uzimali ropinirol imali značajno manje smanjenje propadanja dopaminergičnih neurona mjereno PET-om u usporedbi s bolesnicima koji su uzimali levodopu. U Hrvatskoj je dostupan ergotski DA agonist bromokriptin, te selektivniji, ne-ergotski DA agonisti pramipeksol i ropinirol. DA agoniste je u početku terapije potrebno postupno titrirati. U Hrvatskoj je od nedavno dostupan periferni COMT inhibitor entakapon koji sprečava razgradnju levodope i na taj način povećava poluvrijeme eliminacije levodope čime dovodi do ublažavanja motoričkih fluktuacija povezanih s dugotrajnom primjenom levodope. Primjenom entakapona mogu se umanjiti motoričke fluktuacije i diskineze uzrokovane dugotrajnom primjenom levodope. Selegilin, MAO-B inhibitor, blokira enzimatski put razgradnje dopamina i na taj način povećava raspoloživu količinu dopamina. Postoje i neke indicije o njegovom neuroprotektivnom djelovanju. Može se primjenjivati kao monoterapija u početku bolesti, ili kao dodatak terapiji levodopom. Amantadin je lijek koji nije dostupan u Hrvatskoj, a najčešće se propisuje u početnim fazama bolesti. Još uvijek nije sasvim objašnjen mehanizam njegovog djelovanja, ali se pretpostavlja da djeluje inhibicijom NMDA receptora. Antikolinergici su prvi lijekovi koji su se primjenjivali u liječenju Parkinsonove boelsti. U primjeni su ve više do sto godina. Djelotvorni prvenstveno u smirivanju tremora bolesnika, no s obzirom na mnoge nuspojave, sve rjeđe se primjenjuju u terapiji. U Hrvatskoj je na raspolaganju biperidin. U terapiji Parkinsonove bolesti nužno je potreban individualni pristup, za svakog bolesnika ponaosob treba odrediti monoterapiju ili kombinaciju lijekova koji tom bolesniku u određenoj fazi bolesti najbolje djeluju. U početnoj fazi bolesti kod mlađih bolesnika terapija se obično počinje dopaminergičkim agonistom, selegilinom ili amantadinom. U starijih bolesnika (>70 godina) već u početku terapije uvodi se levodopa. S napredovanjem bolesti uvode se novi lijekovi tako da se većina bolesnika najčešće liječi kombinacijom navedenih lijekovima.

parkinsonova bolest; terapija

nije evidentirano