hrvatski

Kožne manifestacije preosjetljivosti na lijekove

Medikamentozni egzantemi – osipi – česte su manifestacije na koži i vidljivim sluznicama (enantemi), nastale najčešće kao posljedica alergijskog preugođaja organizma na endogeno ili egzogeno primijenjenu djelatnu tvar lijeka, njegova omotača ili vehikla.Osipi su posljedica hematogene ili limfogene diseminacije lijeka, no nikako nisu posljedica kemijskog ili farmakodinamskog djelovanja lijeka.Medikamentni egzantemi su slijed različitih etiopatogenetskih čimbenika. To su prije svega:- alergijska patogeneza (pravi alergeni ili hapteni), jaki senzibilizinogen (jaki afinitet prema proteinima imaju npr. aromatski amini, grupni alergeni), zatim - toksičko djelovanje lijeka (kumulacija jače aktivnih medikamenata dugotrajnom primjenom), - prirođeni enzimatski defekti u organizmu (slabije izlučivanje lijeka iz organizma), zatim toksoalergijski mehanizmi (preosjetljivost na pojedine radikale kao npr. fenilne radikale u fiksnih egzantema). Nadalje, uzrokom medikamentnih osipa mogu biti- halogeni spojevi i kortikosteroidi. U nastanku ME bitan je i enzim citokrom P450 (CYP450), kao “ okidač” koji može modulirati biološku podnošljivost lijekova, a za P4501A1 (CYP 1A1), dokazano je da sudjeluje u karcinogenezi.Inhibitori CYP450 kao što su neki antifungalni lijekovi (clotrimazol, econazol, itraconasole, ketoconazole, mikonazol), blokiraju citokrom P450 ovisnu demetilaciju lanosterola, tj. sintezu ergosterola, glavne komponente membrane stanica gljiva. Od važnosti je i put kojim je došlo do senzibilizacije (primjerice epikutana aplikacija penicilina ili prokaina u senzibilizirane osobe izaziva na koži ekcemsku reakciju, a kod intramuskularne primjene urtikarijski egzantem), kao i fotosenzibilizacija (npr. ultraljubičaste zrake kod primjene sulfonamida i fenotijazinskih pripravaka). Svaki lijek uz djelotvornost, izaziva i nuspojave. Reakcije na lijekove mogu biti manifestacija preosjetljivosti ili sistemske toksične reakcije. Bitno je rano prepoznati i identificirati lijekovima uzrokovanu bolest. Lijek može uzrokovati i egzacerbaciju postojeće dermatoze, a također izazvati reakcije potaknute imunološkim i neimunološkim mehanizmom. Puno češće su reakcije preosjetljivosti nakon topičke i intramuskularne primjene (češće od intravenozne).Zbog polipragmazije (istodobnog uzimanja više vrsta lijekova, najčešće peroralno), u dermatološkoj, općoj medicini, internističkoj i pedijatrijskoj praksi su česte različite manifestacije na koži i sluznici. Nerijetko su vezikulobulozni oblici eksudativnog eritema. Na koži se očituje slika simptomatskog multiformnog eritema i slika Stevens-Johnsonovog sindroma, polimorfni egzantem (herpetiformni dermatitis) i monomorfni egzantem (npr. like pemphigus vulgaris).Medikamentni osipi mogu prijeći i u eritrodermiju. Egzantemi koji bitno ugrožavaju život bolesnika su vezikulobulozni oblici EEM i lihen planusa, vaskulitisi, serumska bolest, generalizirane urtikarije s angioedemom, TEN i anafilaktički šok.Navodimo akutna stanja uzrokovana lijekovima.Toksična epidermalna nekroliza (TEN) - crvena koža s mjehurima i ljuštenjem, povišenom temperaturom, pozitivnim znakom Nikolskog najčešće nastaje nakon alopurinola, barbiturata, funilbutazona, sulfonamida i NSAID.TEN je poznat i kao Lyell-ov sindrom i “ scalded skin syndrome" koji je na sreću rjeđa manifestacija ME.Smrtnost je visoka u bolesnika s TEN. TEN može biti posljedica i različitih infekcija. Akutni tijek u 30-40% slučajeva završava fatalno. Uzrok smrti je često sepsa uzrokovana najčešće zlatnim stafilokokom i s Pseudomonas aeruginosa. Lijekovi koji najčešće izazivaju TEN su: alopurinol, ampicilin, NSAID, fenitoin, sulfonamidi, fenobarbital. Serumi i cjepiva. Od seruma i cjepiva najčešće nastaju edematozni, bolni infiltrati na mjestu primjene, zatim morbiliformni i drugi osipi, bulozne i hemoragične promjene, kao i slika serumske bolesti (generalizirana urtikarija i anafilaktički šok). Prema "Drug eruption 2000” - serumsku bolest uzrokuju najčešće: penicilin, sulfonamidi, paraaminosalicilna kiselina, minocyclin, naproxen. Kutani vaskulitisi posljedica su imunske reakcije tipa III.Brojni su lijekovi koji izazivaju vaskulitis: penicilin, erythromycin, tetracyclini, thiazidi, lijekovi za CNS, protuupalni lijekovi, jod zlato, amfetamin, vazoaktivni amini i penicilamin. Anafilaktički šok je ozbiljna reakcija na lijekove i maksimalno izražena alergijska reakcija organizma.Najčešći alergeni su razni lijekovi, kontrastna sredstva u rendgenologiji, serumi i ubodi kukaca.Ako izostane liječenje, nastupaju konvulzije i smrt. Diferencijalna dijagnoza. Potrebno je isključiti kolaps, epilepsiju, infarkt miokarda, cerebrovaskularni insult, hipoglikemički šok i drugo.Liječenje: adrenalin 1, 0 ml 0, 1% otopina s. c. ili i.v. U infuziji: u visokim dozama hidrosolubilne kortikosteroide, antihistaminika ; primjena kisika, intubacija s aspiracijom i eventualno masaža srca.Bitno je saznanje:1. prethodni kontakt s lijekom ; 2. klinička manifestacija ; 3. vrijeme nastanka reakcije ; 4. razina lijeka ; 5. odgovor na karenciju (isključenje) ; 6. odgovor na ekspoziciiju (izlaganje lijeku). Iz anamneze je važno saznati o svim lijekovima s kojima je bolesnik bio u kontaktu u prošlosti, uključujući laksativa, sedativa, vitamine, analgetika i oralna kontraceptiva.Bolesnik dolazi u kontakt i s lijekovima inhalacijom, injekcijama, instilacijom u oči ili kroz supozitorij. Često puta je teško diferencirati morbiliformni akutni medikamentozni egzantem, od viralnog osipa. Dijagnostičke metode u potvrđivanju senzibilizacije na lijekove 1. Detaljna anamneza da li se uopće radi o medikamentnoj reakciji? koji je lijek izazvao nuspojavu? koji je patogenetski mehanizam nastanka reakcije? Dijagnostičke metode u potvrđivanju senzibilizacije na lijekove 2. Laboratorijske metode IN VIVO TESTIRANJA KOŽNI TESTOVI EKSPOZICIJSKI TEST IN VITRO TESTIRANJA LABORATORIJSKE METODE KOŽNI TESTOVI konjunktivalni test skarifikacijski - patch skarifikacijski prick test patch test photopatch test intradermalni test LABORATORIJSKE METODE IN VITRO TESTIRANJA RIST (radio immuno sorbent test ili ELISA) RAST (radio allergo sorbent test) ITDBG (indirektni test dergranulacija bazofilnih granulocita) LTT (test limfocitne transformacije) CAST ELISA (Cellular Antigen Stimulation Test - Enzime Linked Immunosorbent Assay) LIJEČENJE obustaviti dalje uzimanje prethodnog lijeka ; uključiti antihistaminika- H1 antagonisti ; uključiti kortikosteroida u težim slučajevima ; ciljano lokalno liječenje manifestacija ME.

Kožne manifestacije; egzantemi; alergijska reakcije

nije evidentirano