Nalazite se na CroRIS probnoj okolini. Ovdje evidentirani podaci neće biti pohranjeni u Informacijskom sustavu znanosti RH. Ako je ovo greška, CroRIS produkcijskoj okolini moguće je pristupi putem poveznice www.croris.hr
izvor podataka: crosbi !

Univerzalni skrining kolesterola-prevencija ateroskleroze u dječjoj dobi (CROSBI ID 543291)

Prilog sa skupa u zborniku | stručni rad

Krželj, Vjekoslav Univerzalni skrining kolesterola-prevencija ateroskleroze u dječjoj dobi // Sekundarna prevencija u pedijatriji / Aberle, Neda (ur.). Slavonski Brod, 2008. str. 28-34

Podaci o odgovornosti

Krželj, Vjekoslav

hrvatski

Univerzalni skrining kolesterola-prevencija ateroskleroze u dječjoj dobi

Da bi se neka bolest uvrstila u program skrininga treba imati značajnu incidenciju, za nju ne postoji mogućnost pravodobne kliničke dijagnoze, dostupna je liječenju, postoji prikladan laboratorijski test za skrining, a troškovi probira su prihvatljivi i isplativi (1). Skrining kolesterola u dječjoj dobi, kao mjera prevencije razvoja ranih kliničkih manifestacija ateroskleroze, zadovoljava sve navedene postavke. Ateroskleroza se ubraja u skupinu preventibilnih oboljenja jer je česta, javno zdravstveni je problem, a bolest i posljedice su spriječivi. Nedvojbeno je da je povišena razina serumskih lipida osnovni čimbenik za razvoj ateroskleroze. Zbog toga je za prevenciju ateroskleroze važan preduvjet rano dijagnosticiranje aterogenih dislipoproteinemija, pogotovo jer su velikim dijelom posljedica nasljednih poremećaja metabolizma lipoproteina. Patogeneza razvoja ateroskleroze je složena. Brojne hipoteze po svemu sudeći se u velikoj mjeri međusobno nadopunjuju rasvjetljujući problem s različitih aspekata. Razvojem tehnologije potanko se analiziraju pojedini čimbenici koji utječu na patogenezu ateroskleroze i tako raščlanjuju staru postavku iz 1968. godine da je: &raquo ; ; Ateroskleroza složen proces koji se može smatrati dinamičkim uzajamnim djelovanjem a) strukturnih i metaboličkih svojstava arterijske stijenke, b) sastojaka krvi i c) hemodinamskih snaga&raquo ; ; (2). Nasljedni čimbenici, utjecaj okoline, način prehrane i življenja međusobno se isprepliću i utječu na razvoj ateroskleroze. Jasno je da veći broj udruženih čimbenika rizika ubrzava razvoj ateroskleroze. Oni najprije izazivaju disfunkciju stanica endotela arterija koje su odgovorne za regulaciju hemodinamike, dilataciju arterija, brojne metaboličke i sintetičke procese u arterijama, te imaju antiupalno i antitrombotičko djelovanje. Stanice endotela se fenotipski razlikuju pa isti provocirajući čimbenici neće u istoj mjeri izazivati aterosklerotske promjene u različitih osoba. Kroz oštećeni endotel arterija u subendotelni prostor prodiru lipoproteini niske gustoće (LDL) te se potom oksidiraju pod djelovanjem slobodnih kisikovih radikala. Zato postanu prepoznatljivi makrofagima koji prodiru kroz endotel te ih fagocitiraju i na taj način nastaju pjenaste stanice. Oksidativno promijenjen LDL ima niz aterogenih svojstava. Oksidirani LDL je izrazito kemotaktičan za monocite i limfocite T, ima sposobnost povećanja vazomotornog tonusa arterija, potiče proliferaciju glatkih mišićnih stanica i proizvodnju kolagena u njima te sudjeluje u procesu aktivacije trombocita. Daljnjim razvojem patološkog procesa pjenaste stanice formiraju masnu prugu, a od nje se može razviti aterom. Aterom se sastoji od uzdignute, fibrolipidne ploče unutar intime krvne žile. Ateromi mogu postupno rasti i suziti lumen arterija, te prodiru u mediju ispod intime. Na takav način otežavaju cirkulaciju i oslabljuju zahvaćene arterije što može izazvati aneurizme. Naposlijetku ateromi podliježu daljnjim komplikacijama kao što su kalcifikacija, ulceracija i stvaranje tromba(3, 4, 5, 6, 7). Kliničke manifestacije ateroskleroze se javljaju u pravilu tek u odraslih i razlikuju se ovisno o zahvaćenim arterijama. Lezije arterija izazivaju simptome oboljenja zbog suženja vaskularnog lumena što izaziva ishemijsku atrofiju, iznenadna začepljenja lumena prouzročena trombozom ili krvarenjem u ateromu, pa se izaziva infarkt, stvaranjem uvjeta za trombozu i emboliju, te slabljenjem stijenke krvne žile što izaziva aneurizmu ili rupturu (3). Iako teorijski može biti zahvaćen svaki organ ili tkivo u tijelu, aterosklerotička bolest sa simptomima se najčešće lokalizira na srcu, mozgu, bubrezima, nogama i tankom crijevu (3). U razvijenim zemljama Zapada preko 50% pučanstva umire od posljedica ateroskleroze: koronarne srčane bolesti, apoplektičnog inzulta ili periferne okluzivne bolesti (8). Prema podacima Državnog zavoda za statistiku Republike Hrvatske 2005. godine u Hrvatskoj je zbog bolesti umrlo 51 790 osoba, a dva najčešća uzroka smrti su ishemijske bolesti srca - 19, 21 % te cerebrovaskularna oboljenja -15, 74%. Zbog srčane insuficijencije je umrlo 5, 95 % bolesnika, a od ostalih uzroka ateroskleroze 1, 98% (9). Kliničke manifestacije se javljaju u odrasloj dobi, ali treba imati na umu da je atreskleroza proces koji počinje u dječjoj dobi te je moguće rano utjecati na razvoj oboljenja. Tijekom pojedinih istraživanja su uočene početne aterosklerotske promjene u fetalnom razdoblju, a rane aterosklerotske promjene se opisuju u aorti fetusa majke oboljele od hipekolesteremije (10, 11). Od značaja bi bilo imati uvid u prehranu i profil serumskih liporoteina u trudnica da bi se spriječilo opterećenje fetusa s aterogenim čimbenicima. Masne pruge u aorti se uočavaju veoma rano. U USA 43 % dojenčadi imaju takve lezije, a u dobi iznad godine dana imaju ih sva djeca (3). U toj ranoj dobi lezije su lokalizirane u području zalistaka aorte, ožiljka od duktusa Botalli i neposredno distalno od ušća interkostalnih arterija. Ove masne pruge u aorti se obično povuku i u pravilu nisu prethodnica značajnijih ateroma u kasnijem životu (3). Međutim već oko treće godine života se mogu primjetiti masne pruge u abdominalnoj aorti, a u dobi od deset godina masne pruge koronarnih arterija koje mogu postupno progredirati tijekom života u slučaju daljnjeg opterećenja čimbenicima rizika za aterosklerozu (13, 14). Smatra se da se masne pruge i početni ateromi mogu povući prije nego što postanu fibrozni(3). Uznapredovale aterosklerotske promjene se ne razvijaju do odrasle dobi (13). Prema tome u djece možemo ne samo prevenirati daljnji razvoj ateroskleroze nego i liječiti početne patomorfološke promjene. Zato na koronarnu bolest treba početi misliti u djetinstvu, a prevencija koronarne bolesti u dječjoj dobi treba postati javno zdravstveni problem (15). Najznačajniji čimbenici rizika za razvoj ateroskleroze su: dislipoproteinemija, hiperhomocisteinemija, hipertenzija, pretilost, dijabetes i pušenje. Na sve navedene faktore moguće je preventivno djelovati. Društvena zajednica, pedijatri, prosvjetni djelatnici, roditelji i djeca trebaju razvijanjem partnerskih odnosa i uz kontinuiranu edukaciju provoditi preventivne akcije za spriječavanje djelovanja navedenih čimbenika rizika za razvoj ateroskleroze. Preporuča se sustavna borba protiv prekomjerne tjelesne mase u djece, kontrole krvnog tlaka, provjera postojanja hiperlipidemija, akcije protiv pušenja te poticanje tjelesne aktivnosti (13). Skrining i prevencija hiperhomocisteinemije se ne provode, a s obzirom na učestalost i značaj hiperhomocisteinemije te mogućnost uspješnog liječenja bilo bi potrebno provoditi univerzalni skrining već u dječjoj populaciji (16, 17). Dislipoproteinemije. Rano otkrivanje dislipoproteinemija je jedan od najvažnijih momenata za uspješnu prevenciju razvoja ateroskleroze. Učinkovita provjera aterogenih hiperlipdemija u populaciji je jedino moguća provođenjem skrininga povišenog kolesterola. Povišena razina serumskih lipida je osnovni čimbenik za razvoj ateroskleroze. Osobito su aterogene povišene koncentracije LDL, IDL i lipoproteina (a). Hilomikroni nisu aterogeni. Kolesterol u HDL česticama ne samo što nije aterogen nego djeluje zaštitno protiv razvoja ateroskleroze jer sudjeluje u uklanjanju viška kolesterola iz tijela i isporuci dijela kolesterola direktno u jetru za izlučivanje putem žuči (1, 5). Povišene koncentracije lipida u plazmi mogu biti posljedica prekomjerne i neadekvatne prehrane ili poremećaja metabolizma lipida. Prehrana može imati značajan utjecaj na promjene u lipoproteinima. Tri čimbenika iz hrane mogu povećati razinu aterogenih frakcija lipoproteina, a to su: povećani unos kolesterola, zasićenih masnih kiselina te preveliki unos energetski bogate hrane. Sva tri navedena čimbenika su karakteristično obilježje prehrane većeg dijela suvremenog razvijenog svijeta (8). Osim što mijenja razinu određenih lipida u plazmi neadekvatna prehrana može izazvati povećanje krvnog tlaka, pospješiti trombogenezu, rezistentnost prema inzulinu, te izazvati nastanak metaboličkog x sindroma (hiperinzulinemije, hipertrigliceridemije, pretilost androidnog tipa, hipertenzije, oštećenje tolerancije glukoze i inzulin neovisni dijabetes) (18). Većina navedenih posljedica neprimjerene prehrane su dodatni rizični čimbenici koji pospješuju razvoj ateroskleroze. Kolesterol je važan spoj u mnogim metaboličkim reakcijama u organizmu. Prisutan je u svakoj stanici kao dio stanične membrane, dio je mijelina , služi za sintezu nekih hormona, perkusor je žučnih kiselina. Iako se oko 80% kolesterola u organizmu sintetizira endgeno povećani unos kolesterola hranom dovodi povećanja istog u plazmi (19). Zbog povećanog unosa kolesterola i zasićenih masnih kiselina smanjena je aktivnost LDL receptora, te povećana produkcija VLDL čestica. Uzrok smanjenja HDL, koji je ateroprotektivan, može biti inverzan omjer između razine VLDL i HDL ili povećana razgradnja HDL čestica u samom masnom tkivu (20). Visoko ugljikohidratna prehrana stimulira sintezu VLDL u jetri te povećava njihovu koncentraciju u plazmi, a istovremeno snižava koncentracije HDL(20). Mnoge prehrambene namirnice utječu na razinu LDL čestica koje su aterogene, a također i na razinu HDL čestica koje djeluju protektivno na razvoj ateroskleroze. Ispitivanja su pokazala da utjecaj ulja ili masti na koncentraciju LDL i HDL ovisi o postotku sadržaja pojedinih masnih kiselina. Zasićene masne kiseline (laurinska, miristinska i palmitinska), kao i trans masne kiseline, utječu na povišene razine kolesterola u serumu. Smanjuju aktivnost LDL receptora te se usporava odstranjivanje LDL čestica. Zasićene masne kiseline snizuju ateroprotektivni HDL (8). Jednostruko nezasićene masne kiseline se nalaze u biljnim i životinjskim izvorima masnoća. Imaju protektivni učinak za razvoj koronarne bolesti srca i inzulin neovisnog dijabetesa. Najznačajniji predstavnik ove skupine je oleinska kiselina. Oleinskom kiselinom su bogata biljna ulja: maslinovo, suncokretovo, sojino i ulje repice. Oleinska kiselina smanjuje razinu kolesterola tako da povećava sintezu LDL receptora. Ne utječe na razinu HDL (8). Rezultati istraživanja provedenog na gotovo 5 000 odraslih stanovnika Italije upućuju na vezu između potrošnje maslinovog ulja, koje je bogat izvor jednostruko nezasićenih masnih kiselina i razine kolesterola u krvi te razine glukoze i sistoličkog krvnog tlaka (21). Maslinovo ulje sadrži oko 70% oleinske kiseline, a pored toga sadrži fenole i flavonoide koji djeluju kao antioksidansi (22). Ako u prehrani dio zasićenih masnih kiselina substituiramo jednostruko nezasićenim masnim kiselinama, tada one mogu pridonijeti smanjenju ukupnog i LDL kolesterola u serumu. Jednostruko nezasićene masne kiseline ne snizuju HDL. Najpoznatiji predstavnici višestruko nezasićenih masnih kiselina su omega-6 i omega-3 nezasićene masne kiseline. Imaju protuaterosklerotske i kardioprotektivne učunke te na različite načine slojevito utječu na sadržaj serumskih lipida i lipoproteina. Od omega-6 nezasićenih masnih kiselina najzastupljenija je linolenska kiselina kojom je bogato ulje suncokreta, soje i kukuruza. Omega-3 nezasićene masne kiseline su eikosapentaenska (EPA) i dokosahesaenska (DHA). Nalaze se u ulju i mesu riba, ljuskara i sisavaca u moru. Izvor EPA i DHA je fitoplankton, osnova u prehrambenom lancu života u moru (8). Treba biti oprezan, osobito u djece, pri upotrebi suplementa iz ribljih ulja između ostalog i zbog mogućnosti intoksikacije s vitaminima A i D. Bolje je konzumiranje ribe koja sadrži omega-3 nezasićene masne kiselina ( sitna plava riba, tuna) jednom tjedno (8). Opisuje se također da koncetrirani pripravci omega-3 nezasićenih masnih kiselina u djece mogu izazvati neugodni zadah, podrigivanje, masne stolice i produljeno vrijeme krvarenja s krvarenjem na nos (14). One su prvenstveno sredstvo, za smanjenje povišenih triglicerida, u manjoj mjeri utječu na kolesterolske lipoproteine, ponekad i negativno, ali zato imaju druga antiaterogena, antihpertenzivna i antiraitmijska svojstva te su prikladniji za upotrebu u odraslih (23). Uloga antioksidansa u prevenciji razvoja ateroskleroze je u spriječavanju oksidacije LDL čestica što predstavlja osnovu aterosklerotskih zbivanja u stijenci arterije. Vitamini E, C, betakaroten i flavonoidi imaju antioksidantna svojstva koja mogu djelovati antiaterogeno. Osobito je značajno djelovanje vitamina E (4, 8). Objavljeno je istraživanje iz kojeg je razvidno da upotreba vitamina E i C u djece s hiperlipidemijom usporava razvoj ateroskleroze (24). Oštećena sposobnost vazodilatacije uvjetovana disfunkcijom endotela se može ponovno uspostaviti primjenom antioksidansa (4). Povećana potrošnja voća i povrća, koji su glavni izvori antioksidansa, djeluje antiaterogeno i na taj način se pretpostavlja da smanjuju razvoj ateroskleroze i rizik kardiovaskularnih boesti (8). Topiva biljna vlakna iz hrane u tankom crijevu ometaju reapsorpciju žučnih kiselina, pa tako smanjuju koncentraciju serumskih lipoproteina i kolesterola, a pored toga imaju povoljan učinak na sustav zgrušavanja krvi na čemu se temelji njihov antiaterogeni učinak (22). Poremećaji metabolizma lipida mogu biti primarni i sekundarni. Nasljedne, genske bolesti su uzrok primarnog poremećaja metabolizma lipoproteina. Mogu se razdijeliti na hiperkolesterolemije, hipertrigliceridemije i miješane hiperlipidemije te ostale genski uzrokovane dislipidemije (25). Od nasljednjih bolesti poremećaja metabolizma lipoproteina na razvoj ateroskleroze osobito utječu obiteljska hiperkolesterolemija, obiteljski funkcionalni nedostatak apolipoproteina B, poligenska hiperkolesterolemija, obiteljska disbetalipoproteinemija, obiteljska miješana hiperlipidemija i hipoalfalipoproteinemija (25). Trećina bolesnika s ranim infarktom miokarda ( prije 50 godina u muškaraca i prije 60 godina u žena) ima hiperliporoteinemiju, a polovica od njih ima neku prirođenu dislipoproteinemiju (26). Obiteljska hiperkolesterolemija je autosomno dominantna bolest uzrokovana mutacijama gena staničnog receptora za LDL. Gen se nalazi na 19 kromosomu, a do sada je poznato više od 700 mutacija. Čini se da istu bolest mogu uzrokovati i promjene na jednom ili dva druga genska lokusa na kromosmima 1 i 10 (25). Mutacije uzrokuju nedovoljnu sintezu receptora ili njihovu poremećenu funkciju zbog čega je umanjen transport LDL-a u stanice i povišena razina u serumu. Zbog nedostatka kolesterola u stanicama, u njima se povećava aktivnost reduktaze HMG-CoA, pa je povećana i endogena sinteza kolesterola u hepatocitima (25). Heterozigoti se u pučanstvu javljaju učestalošću od 1:500, dok je homozigotni oblik rijedak. U Hrvatskoj živi oko 9 000 heterozigota za ovo oboljenje (25). Svi oni žive s velikim rizikom za kliničku manifestaciju koronarne bolesti u mlađoj odrasloj dobi (1). Obiteljski funkcionalni nedostatak apolipoproteina B je izazvan mutacijom apo B gena zbog čega se LDL nedostatno veže za receptore. U ovom nasljednom autosomno dominantnom poremećaju metabolizma lipoproteina hiperkolesterolemija je manje izražena nego li u obiteljskoj hiperkolesterolemiji. Koncentracije kolesterola su niže i klinička slika blaža nego li u obiteljskoj hiperkolesterolemiji, ali heterozigoti mogu imati ranu aterosklerozu. Incidencija heterozigota je 1 : 500 što upućuje na potrebu ranog otkrivanja ovog čestog oboljenja u populaciji (1). Gen za Apo B je smješten na kromosomu 2, a mutacije su u pravilu u kodonu 3500 gena za apolipoprotein B (27). Poligenska hiperkolesterolemija se javlja u čak oko 5% pučanstva, zbog mutacije nekog od više gena koji sudjeluju u metabolizmu kolesterola. Kolesterol je na gornjoj granici normale ili je umjereno povišen, a u tih se osoba ateroskleroza pojavljuje ranije nego li u drugih osoba (25). Obiteljska disbetalipoproteinemija nastaje zbog poremećenog uklanjanja ostataka hilomikrona i aterogenog IDL iz plazme uslijed mutacije gena za apoprotein E. U krvi su povišene su koncetracije kolesterola i triglicerida. Bolesnici obično imaju i neki dodatni čimbenik koji pogoršava kliničku ekspresiju nedostatka poput šećerne bolesti, pretilosti, druge hiperlipidemije, hipotireoze, jetrene ili bubrežne bolesti (1, 25). Obiteljska miješana hiperlipidemija je metabolički i genetski slabo razjašnjena i vjerojatno se radi o skupini bolesti koji se odlikuju blažom hiperkolesterolemijom ili hipertrigliceridemijom koje se tijekom bolesti mogu i izmjenjivati, ali je izrazito povećan rizik nastanka ateroskleroze, pa se poremećaj može dokazati čak u 10-20% bolesnika koji su preživjeli preuranjeni infarkt miokarda (1, 25, 28). Obiteljska hipoalfalipoproteinemija je karakterizirana smanjenom razinom serumskog HDL, koji je zaštitni činitelj protiv ateroskleroze, zbog nedostatnog apoliporoteina A-I ili umanjene esterifikacije kolesterola koja se normalno zbiva u HDL, s povećanim rizikom preuranjene aterosklroze i koronarne bolesti, čak u dječjoj dobi (1, 25). Sekundarni poremećaji metabolizma lipoproteina prate mnoge bolesti. Veoma su česti uz šećernu bolest, nefrotski sindrom, glikogenozu tip I i III, kolestazu i hipotireozu (1). Povišenje LDL se opisuje uz bakterijske, parazitarne i virusne infekcije (29-31). Hiperimunoglobulinemija je udružena s povišenjem triglicerida u serumu, ali je uočena povezanost povišenog LDL u djece oboljele od lupus eritematodesa sa povećenim rizikom razvoja ateroskleroze (32-34). Istraživanja pokazuju da su akutne infekcije u djece udružene ne samo s povišenjem oksidiranog LDL nego i sniženjem HDL te mogu biti praćene zadebljanjem kartoidnih arterija. To je izraženije u onih koji nisu bili liječeni antibioticima (35). Odgovarajućim liječenjem akutnih infekcija dječje dobi prevenira se rizik ateroskleroze. Rezultati brojnih istraživanja pokazuju da stres utječe i na povišenje kolesterola u krvi (22). Djeca koja su preboljela Kawasakijevu bolest imaju promjenjen profil lipida u serumu i povećanu krutost arterija što doprinosi razvoju ateroskleroze (36). Skrining kolesterola. Provođenjem skrininga za kolesterol utvrđuju se razine aterogenih lipoproteina u serumu (ukupni kolesterol, LDL kolesterol i HDL kolesterol ). Dijagnosticiraju se dislipoproteinemije bez obzira da li su posljedica prekomjerne i neadekvatne prehrane, primarnih ili sekundarnih poremećaja metabolizma lipida. Unatoč jasno izraženoj potrebi za provođenjem skrininga kolesterola u djece, kako bi se prevenirao rani razvoja ateroskleroze, postoje brojne dvojbe i nesuglasice o načinu provođenja skrininga. Ekspertni tim za razinu kolesterola u krvi u djece i adolescenata pri Nacionalnom kolesterol edukacijskom programu (The National Cholesterol Education Program - NCEP) u SAD, te Odbor za prehranu Američke pedijatrijske akademije ( American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition) su izradili program za provođenje skrininga kolesterola i prevencije ateroskleroze (37, 38). Program se sastoji od slijedećih uputa: 1. Sva zdrava djeca starija od dvije godine, bez obzira na koncentracije lipida u serumu, trebaju biti na prehrani s manje od 30% ukupnih kalorija porijeklom iz masnoća ( ali ne manje od 20%), dok zasićenih masnih kiselina treba biti manje od 10% ukupnih kalorija, a dnevni unos kolesterola treba biti manji od 300 mg. 2. Selektivni skrining kolesterola se provodi u djece starije od dvije godine u kojih postoji obiteljsko opterećenje. &#8226; Djeca čiji roditelji imaju ukupni kolesterol veći od od 6, 2 mmol/L kontroliraju ukupni kolesterol. Ako je rezultat kontroliranog ukupnog kolesterola u rasponu od 4, 45 mmol/L do 5, 17 mmol/L trebaju ponovno provjeriti ukupni kolesterol u razdoblju od najviše pet godina. Ako je ukupni kolesterol veći od 5, 17 mmol/L potrebno je učiniti lipidni profil u serumu. Međutim, ako su i kontrolna mjerenja u rasponu od 4, 45 mmol/L do 5, 17 mmol/L također treba u te djece učiniti lipidni profil u serumu. &#8226; Djeca koja u obitelji imaju slučajeve rane koronarne bolesti ( prije 55 godina života) trebaju kontrolirati ukupni lipidni profil u serumu. &#8226; Djeca kojima je obiteljska anamneza nepotpuna ili nedostupna moraju također kontrolirati lipidni profil. Isto trebaju učiniti i djeca koja imaju druge rizike za aterosklerozu poput debljine, pušenja, povišenog krvnog tlaka i tjelesne neaktivnosti. Pod lipidnim profilom se podrazumijeva mjerenje ukupnog kolesterola, HDL kolesterola i triglicerida te izračunavanje LDL kolesterola (37, 38). Tablica 1. Vrijednosti ukupnog i LDL kolesterola u djece (prema 37, 38) Ukupni kolesterol u djece starije od 2 godine________ uredan < 4, 45 mmol/L (170 mg/dL) graničan 4, 45 &#8211; 5, 17 mmol/L povišen > 5, 17 mmol/L (200 mg/dL) LDL kolesterol_________________________________ uredan < 2, 8 mmol/L (110 mg/dL) graničan 2, 8 &#8211; 3, 4 mmol/L povišen > 3, 4 mmol/L (130 mg/dL) ______________________________________________ Citirane preporuke su vjerojatno nastale kao balans između želje za smanjenjem opsega skrininga i vjerovanja da će biti obuhvaćen reprezentativan uzorak nasljednih dislipoproteinemija. Ali na ovakve smjernice mnogi autori imaju značajne zamjerke i to zbog više razloga. Algoritam skrininga je kompliciran i nepraktičan za upotrebu u svakodnevnoj praksi poslom opterećenih liječnika (26). Brojni radovi su pokazali da je selekcioniranje populacije za provođenje skrininga kolesterola na osnovu pozitivne obiteljske anamneze nepouzdano te da više od polovine djece s hiperkolesterolemijom ne budu obuhvaćeni skriningom ( 14, 26, 39-42). Preporuke su nepouzdane i zbog toga što odrasli većinom ne znaju svoje vrijednosti lipopoproteina (26, 40). Nedostatak ovakvog pretraživanja populacije radi prevencije razvoja ateroskleroze je i u tome što mnogi roditelji ne znaju da boluju od hiperkolesterolemije, a premladi su za koronarne bolesti srca (26). Postoje i druge nedoumice u svezi NCEP preporuka za skrining kolesterola. Naime, oni preporučuju da bi svi odrasli u SAD trebali provesti skrining na hiperkolesterolemiju (42, 43). Postoje brojni oprečni stavovi u svezi te preporuke (42). U slučaju provođenje univerzalnog skrininga korisnije bi bilo da se isti provodi u dječjoj dobi. Dvojbena je i preporuka za tako niskim unosom masnoća u prehrani zdrave djece u razvoju, te je pitanje postiže li se time prevencija ateroskleroze (13). Pedijatri Kanade preporučuju unos od 40% ukupnih kalorija s masnoćama u dobi od dvije godine uz postupno smanjenje do 30% u vrijeme završetka linearnog rasta, ali ne ispod 30% (44). Slični su stavovi i Europskog udruženja za gastroenterologiju i prehranu (ESPGAN) (13). Mjerenje kolesterola može biti nepouzdano u slučaju rada u neadekvatnim uvjetima i s neodgovarajućom opremom. Zato se skrining mora provoditi u kvalitetnim laboratorijima i s odgovarajućom metodom (26). Preporuča se uzimati uzorak krvi iz vene jer su nalazi kapilarne krvi nepouzdani (14). Mjerenje samo ukupnog kolesterola često daje lažno pozitivne i lažno negativne nalaze, te ne daje uvid u razinu LDL i HDL kolesterola. U nekim istraživanjima samo je 44% do 50% ispitanika s povišenim ukupnim kolesterolom imalo povišeni LDL kolesterol, dakle određivanje samo ukupnog kolesterola rezultiralo je s 50% lažno pozitivnih nalaza (39). Značajniji su međutim lažno negativni nalazi koji se mogu javiti pri određivanju ukupnog kolesterola koji bude u granicama referentnih vrijednosti, ali su pri tom vrijednosti HDL kolesterola niske, a aterogenog LDL kolesterola povišene. Ovakvi se lažno negativni nalazi značajno smanjuju kada se određuje i LDL kolesterol, a ne samo ukupni kolesterol (14). Vrijednosti ukupnog kolesterola u serumu nisu stabilne tijekom djetinstva i adolescencije. Nakon poroda su niske, te postupno rastu da bi se stabilizirale i odgovarale onima u odrasloj dobi nakon druge godine života (14). Do tinejđerske dobi prosječne vrijednosti ukupnog kolesterola su veće nego li kasnije, kada ženski spol ima nešto veće vrijednosti nego li muški (45). To povećava nepouzdanost skrininga tijekom kojeg se provodi samo pretraživanje ukupnog kolesterola, te bi trebalo izraditi vrijednosti s obzirom na dob i spol (45). Međutim postoje podaci da djeca koja su u dobi od sedam godina pripadali rizičnoj skupini, s obzirom na vrijednosti ukupnog kolesterola, ostaju takva i u petnaestoj godini života unatoč varijacijama vrijednosti ukupnog kolesterola s obzirom na dob i spol djece i adolescenata (46). Pouzdanost skrininga kolesterola je značajno veća kada se provodi univerzalni skrining lipidnog profila (14, 39, 40). Na takav način otkriju se i hipertrigliceridemije bez obzira da li su izazvane nasljednim dislipoproteinemijama, nepravilnom i preobilnom prehranom, metaboličkim x sindromom ili su sekundarne kao posljedica neke druge bolest (26). Univerzalni skrining proveden u populaciji šesnaest godišnjaka je u konačnici jednako financijski isplativ kao skrining koji se provodi u obiteljima s pozitivnom obiteljskom anamnezom (47). Skrining bi se mogao provesti bilo kada nakon druge godine života, a vjerojatno je najzgodnije da to bude u predškolskom razdoblju, zatim u dobi od 10 godina, te u adolescenciji te se eventualno zatim ponavlja svakih 5 godina ako su nalazi uredni. Univerzalni skrining kolesterola proveden u dječjoj populaciji otkriva i obitelji koje su rizične za koronarne bolesti te je potrebno njihove starije članove obraditi i eventualno liječiti od koronarne bolesti. Smrtnost djedova u obiteljima s djecom koja imaju povišen kolesterol je dva i po puta veća (14). Liječenje hiperkolesterolemije se provodi dijetalnom prehranom u djece starije od dvije godine. Dijetu treba pažljivo planirati da se omogući uredan rast i razvoj djeteta. Potrebno je striktno voditi računa o tjelesnoj masi djeteta, insistirati na povećanoj tjelesnoj aktivnosti, kontrolirati redovito krvni tlak te izbjegavati dodatne čimbenike rizika za razvoj ateroskleroze. U terapiji se primjenjuju i lijekovi zavisno o stupnju hiperkolesterolemije i rezultatima drugih provedenih dijetetskih mjera i životnih navika. Koriste se ionski izmjenjivači i statini, s varijabilnim uspjehom, obično u dobi iznad deset godina. U homozigota s obiteljskom hiperkolesterolemijom se može provoditi afereza ( 14, 25, 26). Zaključak. Skrining kolesterola je izuzetno značajan za prevenciju ateroskleroze. Ateroskleroza je proces koji se razvija tijekom cijelog života. Da bi prevencija bila uspješna treba je započeti u dječjoj ili adolescentnoj dobi. Zato je skrining kolesterola potrebno početi provoditi u predškolskoj dobi. Uspješan skrining je univerzalni skrining u cijeloj populaciji i to pretraživanjem lipidnog profila u serumu ispitanika. U slučaju da to nije izvedivo, potrebno je provoditi skrining lipidnog profila u djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom povišenog kolesterola ili rane koronarne bolesti te u djece s povećanom tjelesnom masom, povišenim krvnim tlakom, u djece izložene pasivnom ili aktivnom pušenju te u djece s nedostatnom tjelesnom aktivnosti. LITERATURA 1. Barić I. Nasljedne metaboličke bolesti. U Mardešić D. Pedijatrija, Zagreb: Školska knjiga ; 2003:129-92. 2. Wissler R, Veselinovich D. Experimental models of human atherosclerosis. Ann. N Y Acad Sci 1968 ; 149:907. 3. Robbins SL. Patologijske osnove bolesti, Zagreb:Školska knjiga, 1987. 4. Čulić Vik.Oksidativni stres i ateroskleroza. U Mirić D, Vlahović D. Suvremeni život i srce, Split: Hrvatsko kardiološko društvo-ogranak Split, 2001 ; 447- 62. 5. Richter D. Ateroskleroza. U Zergollern Lj. Pedijatrija, Zagreb: Naprijed ; 1994:930-2. 6. Turi S, Friedman A, Bereczki C. et al. Oxidative stress in juvenile essential hypertension. J Hypertens, 2003 ; 21:145-52. 7. Goligorsky MS. Endothelial cell dysfunction:can't live with it, how to live without it. Am J Physiol Renal Phsiol 2005 ; 288: F871-F880. 8. Ćurin K. Suvremeni život i način prehrane. U Mirić D, Vlahović D. Suvremeni život i srce, Split: Hrvatsko kardiološko društvo-ogranak Split, 2001 ; 389-415. 9. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Zdravstveno &#8211; statistički ljetopis za 2005. godinu. Zagreb. 2006 ; 43. 10. Napoli C, D'Armiento FP, Mancini FP et al. Fatty streak formation occurs in human fetal aortas and is greatly enhanced by maternal hypercholesterolemia. Intimal accumulation of low density lipoprotein and its oxidation precede monocyte recruiment into early atheroscelrotic lesions. J Clin Invest 1997 ; 100:2680-90. 11. Napoli C, Glass CK, Witztum JL, Deutsch R, D'Armiento FP, Palinski W. Influence of maternal hypercholesterolaemia during pregnancy

skrining; kolesterol; prevencija; ateroskleroza

nije evidentirano

engleski

Universal cholesterol screening-prevention of atherosclerosis in childhood

nije evidentirano

screening; cholesterol; prevention; atherosclerosis

nije evidentirano

Podaci o prilogu

28-34.

2008.

nije evidentirano

objavljeno

Podaci o matičnoj publikaciji

Sekundarna prevencija u pedijatriji

Aberle, Neda

Slavonski Brod:

Podaci o skupu

5. poslijediplomski tečaj stalnog medicinskog usavršavanja I. kategorije

pozvano predavanje

29.02.2008-02.03.2008

Slavonski Brod, Hrvatska

Povezanost rada

Kliničke medicinske znanosti