hrvatski

Prognostički čimbenici primarnog membranskog glomerulonefritisa

UVOD: Membranski glomerulonefritis (MGN) najčešći je uzrok nefrotskog sindroma u odraslih osoba. Tijek bolesti i prognoza su vrlo varijabilni, a prognostički čimbenici bolesti su relativno nejasni. Cilj ovog istraživanja je identificirati kliničke, laboratorijske, patohistološke i morfometrijske prognostičke čimbenike u bolesnika s primarnim MGN. ISPITANICI I METODE: U istraživanje su uključeni bolesnici kojima je biopsijom bubrega dijagnosticiran primarni MGN u razdoblju 1996. i 2009. godine u KB Dubrava Zagreb i KB Merkur Zagreb. Praćene su uobičajne demografsko- kliničke varijable te patološko- histološke varijable. Morfometrijska analiza učinjena je analizom digitalnih slika bubrežnog bioptata pomoću Image J softwarea. Izmjerene su morfometrijske varijable: površina bubrežnog tjelešca (GA), površina kapilarnog klupka (TA), površina mezangijskog područja i područja glomerularnih bazalnih membrana (MA), površina urinarnog prostora (UA=GA-TA), površina kapilarnog prostora (CA=TA-MA), promjer bubrežnog tjelešca (GD), promjer kapilarnog klupka (TD), volumna frakcija kapilarnog klupka (TVF=TA/ GAx100), volumna frakcija urinarnog prostora (UVF=UA/GAx100), volumna frakcija mezangijskog područja i područja glomerularnih bazalnih membrana (MVF=MA/GAx100), volumna frakcija kapilarnog prostora (CVF=CA/GAx100), debljina glomerularne bazalne membrane (GBMT), indeks glomerulopatije (GPI=1/10xGBMT+MVF), postotak intersticijske fibroze i tubularne atrofije (IFTA), skor ozljede (IS=(broj glomerula sa FSGS+broj glomerula s globalnom sklerozom)/ukupan broj glomerula + postotak IFTA). Primarni ciljni ishod bio je razvoj završnog stadija kronične bubrežne bolesti ili smrt bolesnika, sekundarni ciljni ishod bio je razvoj 50%-tnog trajnog pogoršanja bubrežne ekskrecijske funkcije, a promatran je i ciljni ishod odgovor na liječenje (kompletna ili parcijalna remisija). Bolesnici su praćeni minimalno 24 mjeseca ili do postizanja primarnog ciljnog ishoda. U statističkoj analizi uz uobičajne metode za usporedbu podataka, korištena je i multivarijabilna analiza. REZULTATI: U ispitivanje je uključeno 60 bolesnika, 36 (60%) muškaraca i 24 (40%) žene, srednje dobi 52, 38 godina. Nefrotski sindrom imalo je 93, 33% bolesnika, 71, 67% hematuriju, a 73, 33% bolesnika arterijsku hipertenziju. 13, 33% bolesnika imalo je stadij bolesti I po Ehrenreichu i Churgu, 43, 33% stadij II, 28, 33% stadij III, a 15% stadij IV. Imunosupresivna terapija primijenjena je u 85%bolesnika. Primarni ciljni ishod postiglo je 8, 33% bolesnika, a kumulativno preživljenje bez primarnog ciljnog ishoda po Kaplan-Meieru iznosilo je 86, 5% nakon 60 mjeseci i 69, 2% nakon 108 mjeseci. Sekundarni ciljni ishod postiglo je 20% bolesnika, a kumulativno preživljenje bez sekundarnog ciljnog ishoda nakon 60 mjeseci iznosilo je 79, 0%, a nakon 84 mjeseca 62, 7%. 48, 33% bolesnika na kraju praćenja bilo je u kompletnoj remisiji, 21, 67% u parcijalnoj, a 30% nije odgovorilo na terapiju. Medijan vremena do nastanka kompletne remisije po Kaplan-Meieru bio je 36 mjeseci, a do parcijalne remisije 6 mjeseci. Bolesnici koji su postigli primarni ciljni ishod imali su značajno višu koncentraciju kolesterola (p=0, 013), manju koncentraciju albumina (0, 036), veći postotak IFTA (p=0, 005) i veći IS (0, 010) te su rjeđe dobivali anti-RAAS lijekove (p=0, 005). U multivarijabilnoj analizi Coxovom metodom proporcionalnih rizika, samo neprimjena anti-RAAS lijekova bila je nezavisni nepovoljni prognostički čimbenik za primarni ciljni ishod (HR=15, 342). Bolesnici koji su postigli sekundarni ciljni ishod imali su značajno veću ishodišnu koncentraciju kreatinina (p=0, 043), nižu procijenjenu glomerulsku filtraciju (p=0, 010), veću koncentraciju kolesterola (p=0, 021), manju koncentraciju albumina (p=0, 015), veću ishodišnu 24-satnu proteinuriju (p=0, 008), veći GBMT (p=0, 049), veći GPI (p=0, 027), veći postotak IFTA (p<0, 000), veći IS (p=0, 001) te češće stupanj nefroangioskleroze 2 ili 3 (p=0, 004). U multivarijabilnoj analizi kao nezavisni nepovoljni prognostički čuimbenici za sekundarni ciljni ishod nađen je stupanj nefroangioskleroze 2 ili 3 (HR=3, 834) te IFTA≥33% (HR=3, 501). U multivarijabilnoj analizi kao nezavisni povoljni prognostički čimbenici za kraće vrijeme do postizanja kompletne remisije bili su asimptomatska proteinurija (HR=3, 019), nepostojanje sekundarne FSGS (HR=2, 091), UVF<22% (HR=3, 313), IFTA<8% (HR=3, 422) i GBMT<850nm (HR=2, 300). U multivarijabilnoj analizi nezavisni povoljni prognostički čimbenici za kraće vrijeme do postizanja parcijalne remisije su stupanj nefroangioskleroze 0 ili 1 (HR=2, 811) i IFTA<8% (HR=1, 989). ZAKLJUČAK: Morfometrijska analiza, posebice mjerenje IFTA, IS, GBMT, UVF i CVF, može biti dodatna pomoć u stratificiranju bolesnika s primarnim MGN za rizik zatajenja bubrega i odgovor na liječenje. Potrebne su validacijske studije o prognostičkoj ulozi nađenih značajnih morfometrijskih parametara i njihovih graničnih vrijednosti u primarnom MGN.

membranska nefropatija; prognostički čimbenici

nije evidentirano