hrvatski

Imunosupresivno liječenje kod presađivanja bubrega

Cilj imunosupresivnog liječenja je smanjenje neželjene imunosne aktivnosti. Imunosupresivni lijekovi mogu djelovati na različitim razinama aktivacije i proliferacije limfocita, a neki pokazuju aditivni ili sinergijski učinak. Imunosupresivni protokol koji se koristi u većini bolesnika obuhvaća inhibitor kalcineurina, antimetabolit i kortikosteroid. Međutim, primjenu imunosupresije prate i komplikacije kao što su metabolički poremećaji, arterijska hipertenzija, srčanožilne bolesti, razvoj zloćudnog tumora te druge nuspojave liječenja. Inhibitori kalcineurina. Ciklosporin (ciklosporin A) i takrolimus (FK506) inhibiraju kalcineurinski put prijenosa signala u stanici, što smanjuje aktivaciju limfocita i proizvodnju citokina. Oni mogu izazvati brojne nuspojave, prvenstveno na srčanožilnom sustavu, a kao posljedica dugotrajne primjene kroničnu nefropatiju presatka. Antiproliferativni lijekovi. Azatioprin, imidazolski derivat 6-merkaptopurina, je danas uglavnom zamijenjen mikofenolat mofetilom (MMF). Neželjena djelovanja javljaju se prvenstveno u probavnom i hematopoetskom sustavu. Korisno je određivanje razine lijeka u krvi. Kortikosteroidi djeluju na specifičnu imunost blokirajući ekspresiju gena za citokine i citokinske receptore koji posreduju funkcije antigen predočnih stanica i limfocita T, a pored toga svojim protuupalnim učincima djeluju i na nespecifičnu imunost. Neželjeni učinci kortikosteroida mogu se javiti na brojnim organskim sustavima, te se u današnje vrijeme nastoji izbjeći, smanjiti dozu ili ranije obustaviti liječenje kortikosteroidima. „m-TOR“ inhibitori. Sirolimus (rapamicin) i everolimus („RAD“= rapamycine-derivative) vežu se za FKBP („FK binding protein“), čime se inhibira bjelančevinu m-TOR („mammalian target of rapamycin“), ključnu regulacijsku kinazu u procesu stanične diobe. Neželjeni učinci ovih lijekova obuhvaćaju i toksični učinak na bubrežne tubule, usporeno cijeljenje rana, pojavu limfokela, hiperlipidemiju te reverzibilno smanjenje broja krvnih stanica. U ranom razdoblju nakon presađivanja bubrega, za suzbijanje reakcije odbacivanja primjenjuje se jača imunosupresija pomoću većih doza imunosupresivnih lijekova ili dodavanjem indukcijskih agensa, monoklonskih ili poliklonskih antilimfocitnih protutijela. Humanizirana anti-CD25 monoklonska protutijela. Daklizumab i baziliksimab vežu se za α lanac (CD25, Tac) interleukin-2 (IL-2) receptora, koji se pojačano izražava na aktiviranim limfocitima T, čime se onemogućuje stanična dioba. Ovi lijekovi pojačavaju učinak inhibitora kalcineurina koji smanjuju proizvodnju IL-2, a u kombinaciji s inhibitorima kalcineurina i kortikosteroidima smanjuju učestalost akutnih kriza odbacivanja presatka. Antilimfocitni globulini (ALG) su poliklonska antilimfocitna protutijela koja se dobivaju imunizacijom kunića ili konja, a njihovo primarno djelovanje posljedica je deplecija limfocita T. Primjena ALG smanjuje učestalost akutnog odbacivanja presatka i omogućuje odgođeno uvođenje inhibitora kalcineurina. Prije infuzije ALG daje se dnevna doza kortikosteroida, intravenski antihistaminik i antipiretik, jer često dolazi do pojave sindroma otpuštanja citokina. OKT3 ili muromonab-CD3 je mišje monoklonsko, deplecijsko protutijelo na CD3 kompleks limfocita T. Prije primjene je potrebna priprema bolesnika, smanjenje prekomjerne hidracije i premedikacija parenteralnim kortikosteroidom, antihistaminikom i antipiretikom. Danas se većinom umjesto OKT3 primijenjuje ALG. Uz navedene lijekove jednogodišnje preživljavanje bubrežnih presadaka iznosi više od 90%, a učestalost akutnih reakcija odbacivanja do 15%. U liječenju akutne reakcije odbacivanja posredovane stanicama primjenjuju se intravenski pulsne doze metilprednizolona, a rjeđe antilimfocitna protutijela. Za suzbijanje akutne humoralne reakcije odbacivanja ili kod presađivanja bubrega primateljima s vrlo velikim rizikom za razvoj reakcije odbacivanja (npr. kod senzibiliziranih bolesnika, presađivanja bubrega od živog darivatelja uz pozitivnu križnu probu ili ABO nepodudarnost), koriste se visoke doze intravenskih imunglobulina ili niske doze citomegalovirusnog hiperimunog globulina u kombinaciji s plazmaferezom, do zadovoljavajućeg smanjenja titra antidonorskih protutijela. Rjeđe se primijenjuje imunoadsorpcija, rituksimab (humanizirano anti-CD52 monoklonsko protutijelo protiv limfocita B i T), alemtuzumab (anti-CD20 monoklonsko protutijelo protiv limfocita B) ili splenektomija. Ispitivanja imunosupresivnog liječenja kod presađivanja bubrega dovela su do otkrića velikog broja potencijalnih imunosupresivnih lijekova, te novih načina suzbijanja imunosne reakcije. Najviše obećavaju metode kojima se imunosna tolerancija prema organu darivatelja inducira infuzijom donor-specifične koštane srži u kombinaciji s kratkotrajnom nespecifičnom imunosupresijom ili kombiniranim presađivanjem bubrega i vaskulariziranog tkiva timusa. U novije vrijeme intenzivno se istražuju i metode genetskog inženjeringa, metode inkapsulacije, te liječenje matičnim stanicama i ksenotransplantacijom.

transplantacija bubrega; imunosupresija

nije evidentirano