hrvatski

Kognitivno bihevioralna terapija i poremećaji hranjenja

Kognitivno bihevioralna terapija za bulimiju nervozu. Kognitivno bihevioralna teorija. U osnovi teorije koja podupire kognitivno bihevioralni tretman za bulimiju nervozu (CBT-BN) leže procesi koji održavaju poremećaj, a istodobno su značajni u njegovu nastanku. Središnje obilježje održavanja bulimije nervoze je disfunkcionalan način samovrednovanja. Većina osoba vrednuje se na temelju percipirane uspješnosti u različitim područjima života, primjerice, kvalitete interpersonalnih odnosa, uspješnosti na poslu, dok se osobe s poremećajima hranjenja vrednuju isključivo u terminima navika hranjenja, oblika i težine tijela te sposobnosti njihove kontrole. Posljedično, njihovi su životi usmjereni na hranjenje, težinu, izgled, nastoje postići kontrolu hranjenja, mršavost i gubitak težine dok maksimalno izbjegavaju prejedanje, debljinu i porast težine (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003). Prema kognitivno bihevioralnoj teoriji u održavanju bulimije nervoze ključno je ekstremno značenje koje se pridaje hranjenju, obliku i težini tijela. Ostale kliničke značajke bulimije nervoze potječu iz te "sržne psihopatologije", uključujući ekstremnu kontrolu težine (kontinuirani pokušaji ograničavanja unosa hrane, samoizazvano povraćanje, zloporaba laksativa i dijuretika, te ekstremna tjelovježba), kontinuirano provjeravanje izgleda tijela, izbjegavanje izlaganja te zabrinutost težinom i oblikom tijela. Jedino obilježje koje nije izravna ekspresija bazične psihopatologije tih pacijenata su epizode prejedanja. Prema CBT-BN prejedanje je rezultat pokušaja ograničavanja unosa hrane, bez obzira postoji li ili ne energetski deficit u organizmu. Pacijenti usvajaju ekstremna, vrlo specifična dijetna pravila, a svako i najmanje nepoštivanje pravila praćeno je negativnim reakcijama i potvrdom vjerovanja o vlastitom nedostatku samokontrole. Rezultat je privremeno napuštanje dijetnoga režima te javljanje prejedanja koje se izmjenjuju s fazama ekstremno rigidne dijete. Epizode prejedanja zapravo održavaju sržnu psihopatologiju bulimije nervoze, odnosno zabrinutost vlastitom sposobnosti kontrole hranjenja, oblika i težine tijela. Što se više ograničava unos hrane raste vjerojatnost prejedanja (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003). Purgativna ponašanja također su čimbenici održavanja prejedanja ; dokle god osoba koristi povraćanje ili zloporablja laksative, može si dozvoliti prejedanje. Kompenzacijska ponašanja, prema mišljenju pacijenata, umanjuju vjerojatnost porasta tjelesne težine. Dokazi koji podržavaju teoriju. Kognitivno bihevioralnu teoriju podržavaju brojni dokazi. Istraživanja pokazuju da je usmjeravanje tretmana na specifične mehanizme održavanja poremećaja vrlo efikasno u većini slučajeva u usporedbi s drugim oblicima tretmana te farmakoterapijom. Istraživanja koja se usmjeravaju na ispitivanje medijatora značajnih za uspješnost CBT-BN pronalaze da je odustajanje od restriktivnog hranjenja medijator efikasnosti tretmana u kontroli prejedanja (Wilson, Fairburn, Agras, Walsh i Kraemer, 2002). Usporedbe uspješnosti bihevioralnog tretmana (koji se ne bavi prenaglašavanjem značenja hranjenja, oblika i težine tijela) i CBT-BN, pokazuje da je rizik ponovnog javljanja simptoma značajno veći u usporedbi s cjelovitim kognitivno bihevioralnim tretmanom (Cooper i Steere, 1995). Prospektivne studije tijeka bulimije nervoze nalaze da je temeljna razina prenaglašavanja oblika tijela i težine značajan prediktor održavanja prejedanja, a stupanj ograničavanja unosa hrane medijator je toga odnosa (Fairburn, Stice i sur., 2003). Kognitivno bihevioralni tretman. Kognitivno bihevioralna teorija održavanja bulimije nervoze (BN) ima jasne implikacije za tretman. Tretman se usmjerava na faktore održavanja, ambulantnoga je tipa, a uključuje 15 do 20 susreta u trajanju od pet mjeseci. U tretmanu se koriste različiti kognitivno bihevioralni zadaci i probe ponašanja, a tretman se prilagođava čimbenicima održavanja tipičnim za pojedinca. Brojna su istraživanja provjeravala efikasnost tretmana, a najznačajnije rezultate ovih istraživanja sumirali su Wilson i Fairburn (2002). CBT-BN ima značajan efekt na učestalost prejedanja i purgativnoga ponašanja te na ostale psihopatološke aspekte BN. Među osobama koje završavaju tretman (80-85%), oko 40-45% potpuno prestaje s prejedanjem i purgativnim ponašanjem, a efekti su dugoročni. Istraživanja pokazujuju da je CBT-BN mnogo učinkovitiji od farmakoterapije. Usporedbe s nizom drugih psiholoških tretmana uključujući suportivnu psihoterapiju, suportivnu-ekspresivnu psihoterapiju, interpersonalnu psihoterapiju (IPT), hipnobihevioralni tretman, upravljanje stresom, nutricionističko savjetovanje, bihevioralni tretman i različite oblike tretmana izlaganjem uz prevenciju odgovora (Wilson i Fairburn, 2002), pokazale su da je CBT-BN jednako efikasan ili efikasniji od svih navedenih tretmana. Teško je identificirati čimbenike koji konzistentno ukazuju na efikasnost CBT-BN tretmana, no kao najznačajniji prediktori uspješnosti tretmana navode se učestalost prejedanja i purgativnoga ponašanja na početku tretmana (što je viša učestalost, prognoza je lošija), te njihova redukcija u prvih nekoliko tjedana tretmana (Agras i sur., 2000). Iz svega navedenog nameću se dva nalaza: prvi je da je CBT-BN vrlo efikasan tretman za bulimiju nervozu, obzirom na brojnost i kvalitetu istraživanja koja to pokazuju, te proizlazi da je bulimija nervoza značajna indikacija za CBT. Drugi nalaz je da je CBT-BN nedovoljno efikasan oblik tretmana za jedan dio pacijenata što traži daljnja istraživanja i obogaćivanje tretmana. Nova kognitivno bihevioralna teorija održavanja bulimije nervoze. Fairburn, Cooper i Shafran (2003) pretpostavljaju da se u nekih pacijenata javljaju dodatni faktori održavanja koji su u interakciji s bazičnim mehanizmom održavanja poremećaja hranjenja koji predstavljaju prepreku procesu promjene i izlječenja. Prvi se mehanizam odnosi na "klinički perfekcionizam" ; drugi na bezuvjetno i prožimajuće nisko samopoštovanje ; treći se odnosi na teškoće suočavanja s intenzivnim emocijama i raspoloženjima ; a četvrti na teškoće u interpersonalnim odnosima. Ova je nova teorija nastala u cilju obogaćivanja originalne teorije, a ne s ciljem njezine zamjene. Kognitivno bihevioralna terapija – transdijagnostička perspektiva. Anoreksija nervoza (AN) i bulimija nervoza (BN) dijele temeljnu psihopatologiju u smislu da obje skupine pacijenata precjenjuju značenje hranjenja, izgleda i oblika tijela i mogućnost njihove kontrole, a psihopatologija se izražava u sličnim stavovima i ponašanjima - zabrinutost hranom, razmišljanje o težini i obliku tijela, te prejedanje koje se javlja u obje bolesti. Najveća je razlika između AN i BN u količini pojedene hrane te efektima koje hrana ima na tjelesnu težinu. Atipični poremećaji hranjenja (APH) nešto su veće prevalencije, a pacijenti ne zadovoljavaju u potpunosti dijagnostičke kriterije za AN i BN. Rigidne i ekstremne dijete koje su ponekad praćene samoizazvanim povraćanjem, prekomjernim vježbanjem ili zloporabom laksativa mogu se smatrati APH. Kretanju pacijenata od jedne do druge dijagnoze pridaje se iznenađujuće malo pozornosti. Čini se da značajnu ulogu u promjenama dijagnoze igraju dob i/ili trajanje poremećaja. Ova pojava potiče znanstvenike i praktičare na preuzimanje transdijagnostičke perspektive u održavanju poremećaja hranjenja (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003). Transdijagnostički tretman. Fairburn, Cooper i Shafran (2003) sugeriraju postojanje međusobno povezanih mahanizama koji sudjeluju u održavanju AN, BN i APH. Autori smatraju da u većini slučajeva postoji središnji kognitivni deficit koji se odnosi na preuveličavanje značenja hranjenja, oblika i težine tijela te načina njihove kontrole, a u podskupinama pacijenata nalazimo jedan ili više dodatnih mehanizama održavanja poremećaja. Ovi se mehanizmi ne moraju javljati istodobno, niti ih nalazimo u svakom kliničkom slučaju. Na temelju ovih saznanja Fairburn i sur. (2002) razvijaju novi, transdijagnostički tretman sljedećih obilježja: tretman je primjenjiv na sve oblike PH, specifična dijagnoza nije značajna za uspješnost tretmana, prilagodljiv je postojećim psihopatološkim karakteristikama i procesima koji održavaju pojedini poremećaj, strukturiran je na način da se može odvijati u normalnim ambulantnim uvjetima neovisno o spolu terapeuta, ostvariv je u kraćem (20 susreta) i dužem obliku (40 susreta), a takva struktura omogućava i njegovu empirijsku provjeru. Zaključno, logika transdijagnostičke konceptualizacije i tretmana temelji se na postojanju zajedničkih obilježja različitih PH (stroga dijeta, prejedanje, pretjerano značenje koje se daje izgledu i težini tijela) koja su specifična upravo za tu skupinu poremećaja, a poremećaji vremenom prelaze iz jednog oblika u drugi. Istraživanja i klinička opažanja sugeriraju da se u osnovi PH nalaze zajednički psihopatološki mehanizmi održavanja poremećaja, što upućuje na mogućnost primjene transdijagnostičkog tretmana za različite oblike PH (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003). Literatura Agras, W.S., Crow, S.J., Halmi, K.A., Mitchell, J.E., Wilson, G.T. i Kraemer, H.C. (2000). Outcome predictors for the cognitive behavioral treatment of bulimia nervosa: data from a multisite study. American Journal of Psychiatry, 157, 1302-1308. Cooper, P.J. i Steere, J. (1995). A comparison of two psychological tretments for bulimia nervosa: implications for models of maintenance. Behavior Research and Therapy, 33, 875-885. Fairburn, C.G., Cooper, Z. i Shafran, R. (2002). Cognitive behaviour therapy for eating disorders. Oxford: University of Oxford. Fairburn, C.G., Cooper, Z. i Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a "transdiagnostic" theory and tretment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528. Fairburn, C.G., Stice, E., Cooper, Z., Doll, H.A., Norman, P.A. i O'Connor, M.E. (2003). Understanding persistence in bulimia nervosa: a five-year naturalistic study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 103-109. Wilson, G.T. i Fairburn, C.G. (2002). Treatments for eating disorders. U: P.E. Nathan i J.M. Gorman (Ur.), A guide to treatments that work (str. 559-592). New York: Oxford University Press. Wilson, G.T., Fairburn, C.G., Agras, W.S., Walsh, B.T. i Kraemer, H. (2002). Cognitive behavior therapy for bulimia nervosa: time course and mechanisms of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 267-274.

poremećaji hranjenja; KBT tretman; transdijagnostički tretman

nije evidentirano