hrvatski

Kognitivno-bihevioralna terapija: Što je i kako djeluje?

Brojna istraživanja i iskustva pacijenata potvrđuju djelotvornost psihoterapije. Jedno od neodgovorenih pitanja koje je i danas predmet rasprave istraživača i kliničara je: Zašto i kako psihoterapija djeluje? Pridonose li tome specifične tehnike i intervencije, kvaliteta izgrađenog terapijskog odnosa, vjerovanja i očekivanja pacijenta ili neki drugi nespecifični faktori? Premda meta-analize ispitivanja efikasnosti psihoterapije pokazuju da većina terapijskih pristupa ima slične prosječne efekte, ipak su utvrđene značajne razlike u tipu pacijenata i problema za koje su pojedini aspekti tretmana efikasni. Veći broj istraživanja sugerira superiornu efikasnost KBT u usporedbi s drugim alternativnim tretmanima (najčešće interpersonalnom terapijom, kratkom dinamskom terapijom i farmakoterapijom). Superiornost kognitivno-bihevioralne terapije očituje se u dužem trajanju postignutih terapijskih efekata, rjeđem odustajanja od tretmana te manjem broju povrata simptoma. Empirijski je dokazana visoka efikasnost u tretmanu unipolarne depresije, generaliziranog anksioznog poremećaja, paničnog poremećaja sa i bez agorafobije, socijalne fobije, posttraumatskog stresnog poremećaja te depresivnih i anksioznih poremećaja kod djece. Umjereni efekti su potvrđeni u tretmanu partnerski problema, kontroli ljutnje, dječjih tjelesnih poremećaja, kronične boli, opsesivno-kompulsivnog poremećaja i bulimije nervoze. U tijeku je prilagodba KBT za tretiranje osoba s poremećajima osobnosti, shizofrenijom, zlouporabom sredstava ovisnosti i bipolarnim poremećajem (Butler, Chapman, Forman i Beck, 2006). U preporukama za tretman različitih psihopatoloških poremećaja Američko psihijatrijsko udruženje sugerira primjenu kognitivno-bihevioralnih tehnika kod 80% različitih poremećaja, što predstavlja najčešće preporučen psihoterapijski pristup. Glavnu podršku tome daju empirijski dokazi njezinih teorijskih postavki, tehnika te osobito efikasnosti tretmana. Bihevioralno-kognitivna terapija je dobro prihvaćena među pacijentima, čemu svakako pridonosi uspostavljanje suradničkog odnosa s terapeutom. Premda joj se često prigovara da zanemaruje terapijski odnos, u kognitivno-bihevioralnoj terapiji on se konceptualizira kroz zajednički stav u vezi očekivanja od tretmana, suglasnost o ciljevima terapije, te dogovaranje o dnevnom redu na svakom pojedinom susretu. Većina KBT pristupa je po prirodi eksplicitno ili implicitno edukativna. Pacijenta se podučava o razumijevanju nastanka i održavanja poremećaja, te usvajanju vještina ovladavanja. Poseban se naglasak stavlja na učenje vještina samopomoći. Postupnost u tretmanu, uz relativno brze bihevioralne promjene u smjeru postavljenih ciljeva, podržava motivaciju pacijenta za aktivno sudjelovanje u terapijskom procesu. Prednost za pacijenta predstavlja zajedničko konceptualiziranje problema, temeljeno na zdravorazumskim postavkama u shvaćanju nastanka psihopatologije, te davanje jasne racionale za svaku intervenciju koja se poduzima, što je za većinu pacijenata relativno lako razumljivo i prihvatljivo. Kognitivno-bihevioralna terapija je jedna od najčešće korištenih i svakako najistraživanijih oblika psihoterapije. Predstavlja nadređeni naziv za niz različitih psihoterapijskih pravaca koji dijele neke zajedničke karakteristike. Većina ih dijeli istu teorijsku orijentaciju, tj. koristi model socijalnog učenja kao alternativu medicinskom modelu u objašnjenju ljudskog ponašanja. Osnovna pretpostavka bihevioralno-kognitivne terapije je da su sva ponašanja naučena. Prilagođena i odstupajuća ponašanja uče se po istim principima učenja. Tradicionalna bihevioralna terapija pretpostavlja da su u osnovi nastanka psihopatologije procesi klasičnog i instrumentalnog uvjetovanja, a na istim se principima zasnivaju terapijske intervencije. Kognitivna se terapija zasniva na medijacijskoj hipotezi prema kojoj emocionalno reagiranje i ponašanje pojedinca ovisi o kognitivnom procesiranju događaja i sebe u specifičnoj situaciji. U skladu s tim pretpostavlja se da se promjenom nefunkcionalnog načina mišljenja mogu postići željene promjene u ponašanju i emocionalnom doživljavanju (Dobson, 2001). Kognitivno-bihevioralna terapija uspješno integrira ove dvije paradigme i pretpostavlja da su uz značajne biološke i okolinske utjecaje najčešći uzroci poremećaja: deficiti vještina, naučene maladaptivne reakcije na stres, iskrivljenja i pogreške u osobnoj percepciji događaja, uzročnosti i osobnom kapacitetu za suočavanje. Promjena se postiže kroz iskustva novog učenja koja nadvladaju prošla maladaptivna učenja i procesiranja informacija. Bihevioralne intervencije mogu direktno mijenjati ponašanje, ali mogu dovesti i do kognitivnih promjena (npr. korištenjem bihevioralnih eksperimenata za provjeru pacijentovih iskrivljenih pretpostavki). Dok je klasična kognitivna terapija usmjerena je na promjene u sadržaju, pa čak i u strukturi mišljenja (sheme), tzv. treća generacija KBT (metakognitivna terapija, mindfulness, acceptance & commitment) je više usmjerena na odnos pojedinca prema vlastitim mislima i procesima mišljenja. U procjeni se problemno ponašanje izdvaja iz kompleksnog ponašanja pojedinca te se opaža i mjeri u funkcionalnom odnosu s okolnostima koje mu prethode i koje nakon njega slijede (Anić, 2003). Tijekom tretmana kontinuirano se procjenjuje učinkovitost provođenih postupaka. Sve su KBT terapije vremenski ograničene (do cca 15 susreta), ali obično imaju i ograničene ciljeve koji su usmjereni na promjene u ponašanju koje značajno mijenjaju kvalitetu života pojedinca, ali ne i na opće restrukturiranje ličnosti. Kognitivno-bihevioralna terapija predstavlja neku vrstu spone između psihoanalitičke i tradicionalne bihevioralne terapije. Tako su neke vrste kognitivne terapije vrlo bliske psihoanalitičkoj teoriji objektnih odnosa (npr. Mahoneyeva kognitivno razvojna terapija i strukturalna kognitivna terapija Guidana i Liottija), dok su Meichenbaumov trening samoinstrukcija i tehnike unutrašnjeg kondicioniranja znatno bliže bihevioralnim tehnikama zasnovanima na principima operantnog uvjetovanja. Pokazuje se da je KBT najpopularniji psihoterapijski sistem među tzv. “ eklekticima” , oni ga najčešće biraju u kombinaciji s drugim terapijskim pristupima. Neki smatraju da se i sama bihevioralno-kognitivna terapija može smatrati integrativnom psihoterapijom jer koristi elemente iz različitih psihoterapijskih modaliteta. Bez obzira na svoju visoku eklektičnost, KBT nije i teorijski “ neutralna” , budući da se izbor tehnika uvijek određuje na osnovi kognitivne konceptualizacije svakog pojedinog klijenta. Kognitivno-bihevioralna terapija je simptomatska terapija što je za pacijenta više prednost nego nedostatak. Istraživanja zadovoljstva klijenata upravo idu u prilog simptomatkim terapijama (Seligman, 1995). Premda se kognitivno-bihevioralnoj terapiji (osobito bihevioralnim intervencijama) prigovara da tretira samo simptome, a ne i njihove uzroke, pa zbog toga ne može osigurati trajne promjene, ne postoji empirijski dokazi da uspješna eliminacija neželjenih ponašanja nužno dovodi do supstitucije simptoma. Kognitivno-bihevioralna terapija manje je usmjerena na traganje za uzrocima poremećaja. Procjena i intervencije često se usmjeravaju na kognitivne i bihevioralne procese koji leže u osnovi održavanja poremećaja, što je u skladu s transdijagnostičkom hipotezom koja pretpostavlja se da su psihološki poremećaji više slični nego različiti u smislu procesa koji ih podržavaju. Tako je npr. uočeno da je izbjegavajuće ponašanje, kao i sebi usmjerena pažnja, uobičajen proces koji kod mnogih poremećaja ima glavnu funkciju u održavanju simptoma. Na taj način tretman jednog poremećaja može dovesti do poboljšanja i kod komorbiditetnog poremećaja koji nije bio u fokusu tretmana. Poseban se značaj daje procesima kao što su: pažnja (selektivna usmjerenost, osobito sebi usmjerena pažnja ili pažnja usmjerena na unutrašnje senzacije), pamćenje (npr. selektivno dosjećanje prošlih neuspjeha ili prizivanje drugih sjećanja koja podržavaju negativnu sliku o sebi), zaključivanje (pristranost, kognitivne distorzije), mišljenje (ruminacije, zabrinutost) i ponašanje (osobito izbjegavanja i ponašanja usmjerena na traženje sigurnosti). Kognitivne vještine rješavanja problema smatraju se osobito korisnima u radu na prevenciji povrata simptoma. Kognitivno-bihevioralna terapija se najčešće opisuje kao strukturirana, racionalna, fokusirana, aktivna, usmjerena na rješavanje sadašnjih problema, relativno kratka, eksperimentalno orijentirana, efikasna terapija koja koristi znanstvene spoznaje u kliničkim uvjetima. Jedan od aktualnih problema primjene KBT je prijenos rezultata istraživačkih studija u svakodnevnu kliničku praksu (nedovoljna diseminacija empirijski potvrđenih tretmana), kao i dostupnost efikasnih strategija pojedincima kojima mogu biti korisne i izvan psihoterapijskog okruženja. Literatura: Anić, N. (2003). Bihevior terapija: u: M. Biro i W. Butollo (ur.): Klinička psihologija, Novi Sad: Katedra za kliničku psihologiju Ludwig Maximilians Universitat i Futura publikacije. Butler, A.C., Chapman, J.E., Forman, E.M., Beck, A.T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses, Clinical Psychology Review, 26, 17-31. Dobson, K.S. (Ed.). (2001). Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies, New York: The Guilford Press. Seligman ; M.E.P. (1995). The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study. American Psychologist, 50, 965-974

kognitivno-bihevioralna terapija; principi; strategije

nije evidentirano