hrvatski

Dijagnostički postupci u bolesnika s aseptičnom nekrozom kosti

Aseptična nekroza kosti definirana je kao smrt kosti zbog poremećaja vaskularizacije kosti, što dovodi do urušavanja i destrukcije koštane strukture, a klinički se očituje kao bol i gubitak funkcije zahvaćenog zgloba. Aseptična nekroza kosti (poznata i pod imenima avaskularna tj. ishemijska nekroza kosti ili osteonekroza) važan je zdravstveni problem. Pravodobno postavljanje točne dijagnoze nužan je preduvijet za rani (i ispravan) početak liječenja. Bez obzira na danas dostupne vrlo dobre slikovne metode prikaza aseptične nekroze kosti (čak i u ranim stadijima bolesti) i bez obzira na dobro definirane postupnike u liječenju takovih bolesnika, medicinski ishodi često nisu zadovoljavajući. U Sjedinjenim američkim državama liječenje aseptične nekroze glave femura ugradnjom totalne endoproteze kuka predstavlja trošak veći od milijarde dolara, tj. oko četvrtinu sredstava ukupno potrošenih za ugradnje endoproteza kuka. Etiologija početka razvoja aseptične nekroze kosti vezana je najčešće uz traumu: razvitak aseptične nekroze može početi već 8 sati nakon prestanka vaskularne opskrbe kosti. Toksičan učinak alkohola također je važan etiološki čimbenik razvitka aseptične nekroze kosti. Ostale bolesti povezane s aseptičnim nekrozama kostiju su sistemne bolesti (dijabetes, SLE, Gaucherova bolest, arteritisi), dekompresijska bolest, bolesti gušterače, hemoglobinopatije, iradijacijska bolest i druge. Bolesnici pod kortikosteroidnom terapijom, bolesnici na dijalizi, hemofiličari, trudnice, kao i bolesnici skloniji hiperkoagulabilnosti također imaju viši rizik razvoju aseptične nekroze kosti. Aseptična nekroza kosti može imati veliki raspon kliničkih slika: od asimptomatičnog, tek blago ograničenog opsega pokreta do vrlo izrazite bolnosti iznad zahvaćene kosti uz značajni poremećaj funkcije zahvaćenog zgloba. Klinički i laboratorijski testovi najčešće nisu specifični. Konačna dijagnoza aseptične nekroze postavlja se isključivo radiološkom obradom. Ovisno o stadiju bolesti uočavaju se slijedeće promjene u dijagnostičkim testovima: Stadij 0: bolesnik nema simptoma ; radiološki nema znakova osteonekroze ; histološki nalaz je pozitivan. Stadij 1: bolesnik može, ali ne mora imati simptome ; nalazi RTG i CT nisu specifični ; histološki nalaz, MR i scintigrafija su pozitivni. Stadij 2: bolesnik ima simptome ; nalaz RTG pokazuje osteopeniju, osteosklerozu i/ili ciste ; nema subhondralne radiolucentnosti. Stadij 3: bolesnik ima simptome ; nalaz RTG pokazuje subhondralna prosvjetljenja (znak polumjeseca) i subhondralni kolaps ; makrostruktura kosti je još održana. Stadij 4: kolaps kosti ; nepravilnost zglobne pukotine ; osteoartroza sa sklerozom zglobnih tijela susjednih kosti ; razvitak rubnih osteofita. Klasično RTG snimanje u dva smjera najčešća je i prva metoda u otkrivanju bolesti kosti i zglobova. Iako inferiorna metoda, radi svoje široke dostupnosti i relativno niske cijene ima svoje mjesto u radiološkoj dijagnostici aseptične nekroze kosti. Nalaz klasičnog RTG neće pokazati promjene u kosti u ranim fazama bolesti (stadij 0 i 1). Kompjutorizirana tomografija (CT) dobra je metoda u analizi morfologije kosti. Osjetljivost CT-a u ranim fazama aseptične nekroze kosti nije visoka (oko 50%), što je komparabilno s klasičnom scintigrafijom. Važnost i uloga CT-a nije toliko u samom otkrivanju aseptične nekroze kosti koliko u slikovnom prikazu stupnja bolesti i planiranju operacijskog liječenja. Prvi radiološki znaci na CT-u u bolesnika s avaskularnom nekrozom kosti biti će osteopenija, a kasnije i (mikro)frakture mrtve trabekularne kosti. Magnetska rezonanca (MR) je najosjetljivija dijagnostička metoda za aseptičnu nekrozu kosti, te predstavlja metodu izbora u neinvazivnoj obradi takovih bolesnika. Istraživanja su pokazala da je MR specifičnija, osjetljivija i točnija metoda od scintigrafije. MR je nezamjenjiva metoda u točnoj procjeni stadija i veličine aseptične nekroze kosti. MR pomaže u otkrivanju asimptomatskih lezija u vremenu kada klasične ionizirajuće radiološke metode ne pokazuju patološke promjene, što je osobito važno za rani početak liječenja. Iako i dalje relativno skupa, danas je MR široko rasprostranjena i dostupna metoda. MR je superiorna metoda u analizi mekotkivnih promjena, što je osobito važno u diferencijalnoj dijagnostici s drugim primarnim i sekundarnim procesima. Hladna zona u scintigrafskim prikazima specifičan je znak aseptične nekroze kosti. Relativno loša specifičnost scintigrafije inače često otežava razlučivanje aseptične nekroze kosti od osteoartroze, prijeloma, tumora ili upalnog procesa. Zbog toga scintigrafiju treba promatrati kao paralelnu metodu uz barem još jedan slikovni prikaz (RTG, CT, MR). Pozitronska kompjutorska tomografija (SPECT) prikazuje vaskularni integritet. U najranijim stadijima bolesti SPECT može prikazati avaskularni fokus čak i kada je nalaz MR negativan. SPECT se može koristiti kao alternativna metoda kada nije moguće koristiti MR. Liječenje bolesnika s aseptičnom nekrozom kosti primarno ovisi o kojoj je kosti riječ, o stupnju bolesti, kao i o etiologiji bolesti. U ranijim stadijima bolesti konzervativno liječenje može dovesti do usporavanja procesa nekroze. Ipak, u više od 50% bolesnika je indicirano ortopedsko-kirurško liječenje u vremenu 3 godine od postavljanja dijagnoze.

RTG; CT; MRI; scintigrafija

nije evidentirano